老师：怎么是一回事呢？前者是指七味白术散加上一些单味药物，后者则否。大家知道，单味药物一般是针对具体症状而加用，而处方则是针对病机而设的。
  实习生甲我一直在思考病机问题。本例泄泻的主要病机是什么呢？
  老师：久泻伤耗脾气、脾阴，伤及脾阳。
  进修生乙：本例久泻伤脾气及脾阳的症状是有的，如面色苍白，哭声低微，唇舌淡白，粪如鸭溏等均是。但伤阴之症几乎没有。如真的久泻伤阴，必然出现小便黄少、皮肤弹性降低、心烦、口渴、舌红绛少津等症征。
  老师：伤阴之象不明显的主要原因是长时间输液。我认为，输液作为现代医学常用的一种治疗手段，确能救急扶危，增强机体耐受力，但有时又可能掩盖一些真实病情。现在临床上已很难见到温病学家所描述的温热病营血分证侯的典型舌象和体征，其主要原因也在于此。我觉得这好像给辨证论治罩上了一层迷雾，不知大家有同感否？如本例久泻患儿，除了唇欠润泽、舌苔少津之外，几乎没有伤阴的典型症征。故其存在伤脾阴的病机，主要是从病史及治疗经过来综合考虑的。
  进修生丙我看过杂志上不少有关脾阴虚的文章，都说脾阴虚者大便干燥。本例脾阴既伤，为什么还泄泻不止呢？
  老师：我认为，一般意义上的脾阴虚与久泻伤脾阴之间是不能划等号的。因为泄泻总不离乎湿，今脾阴虽伤，而湿邪犹存，所以仍然泄泻不止。且脾阴愈伤，脾气愈虚（经言〃阴虚则无气〃），则脾之运化与转输之功亦愈差，泄泻必愈甚；反之亦然。这就是恶性循环。
  实习生乙按老师的思路，本例久泻的病机是个复合病机，所以要用复方来综合治疗。
  老师所用的复方包含四首方子，其中只有理中汤我们比较熟悉，对七味白术散知之不多；至于滋阴清燥汤、仙桔汤，则是闻所未闻，能否讲解…下？
  老师：七味白术散即四君子汤加藿香、广木香、葛根，载于宋·钱仲阳（小儿药证直诀）一书。本书谓此方〃治脾胃久虚，呕吐泄泻，频作不止，精液苦竭，烦渴燥……不论阴阳虚实并宜服〃。方中内寓四君子汤补脾气，藿香、广木香降泄浊阴，葛根升腾清气。因葛根又善生津止渴、止泻、解肌热，故泄泻伤脾气及脾阴者，若阴伤不甚，单用此方即可奏效。但本例久泻达5个月之久，脾阴之伤已非轻，故又令滋阴清燥汤大滋脾阴，此方载近贤张锡纯（医学衷中参西录）。至于仙桔汤……
  进修生丙请允许：我打断…下，我想进一步请教有关伤脾阴的治疗问题，并已带来了（医学衷中参西录）。第一，书中所载滋阴清燥汤，即山药30g。滑石30g、白芍12g、甘草9g，并未明言治疗久泻伤脾阴之证；第二，中医教材上也无久泻伤脾阴的论述，教材论述的是泄泻〃伤阴〃，用的是连梅汤。
  老师：教材不可能写得面面俱到，细致入微；人体患病也不可能与教材上写的证型完全吻合。至于滋阴清燥汤，张锡纯虽未明言其专治久泻伤脾阴之证，但仔细体会他结合病案所做的一些论述，是会有所启发的。如：〃有孺子年四岁，得温病，邪犹在表，医者不知为之清解，遽投以苦寒之剂，服后滑泻，四五日不止。上焦燥热，闭目而喘，精神昏愦。延为诊治，病虽危险，其脉尚有根底，知可挽回，俾用滋阴清燥汤原方，煎汁一大茶杯。为其幼小，俾徐徐温饮下，尽剂而愈〃。他还着意指出，治疗〃下久亡阴〃之证，〃清其燥热，则滑泻愈甚；补其滑泻，其燥热必愈甚。惟此方，用山药以止滑泻，而山药实能滋阴退热，滑石以清燥热，而滑石实能利水止泻，二者之功用，相得益彰。又佐以芍药之滋阴血、利小便，甘草之燮理阴阳和中宫，亦为清热止泻之要晶。汇集成方，所以效验异常。愚用此方，救人多效，即势至垂危，投之亦能奏效〃。这就是说，治疗久泻伤脾阴之证，应当在滋补脾阴的同时渗利水湿。实践证明，只要遣选滋阴不碍湿，利湿不伤阴的药物，就有并行不悖，相辅相成之妙用。
  进修生丙滋阴清燥汤治疗久泻伤脾阴之证，经得起重复吗？
  老师：经得起重复。坦率地说，我用此方治疗久泻伤脾阴，实为过来人。70年代初期，我在山区工作，那里的山民终年以粗粮为主食，小儿因脾胃娇嫩，患泄泻的不少。加之经济困难，缺医少药，拖成伤阴重证的也不鲜见，其症状、体征相当典型。开初，我也是泛泛使用养阴的套方套药，效果很不理想。经过仔细观察与思考，终于悟出小儿因个体禀赋之差异，临床上可表现为伤肝阴、伤脾阴、伤肾阴等不同证型，于是转而分型论治，伤肝阴者用椒梅汤为主，伤脾阴者用滋阴清燥汤为主，伤肾阴者用连梅汤为主，疗效颇高。尤其是使用滋阴清燥汤时，将原方剂量调整为：山药30～60g、白芍30g、滑石30g、甘草9～15g，更能取得速效。这些经验已整理成〃小儿久泻伤阴的辨证论治〃一文，刊于《新中医》1974年第二期。后来我调到城市医院工作，发现单纯性的久泻伤阴之证极少，其原因大约是，城里人一般都是有病早治，且一开始就仰仗输液来维持。一些久泻不止的患儿，其精神、气色并不太差，但使用治疗泄泻的不少方药总不易见效。结合病史和治疗经过来分析，一般是久泻导致脾气、脾阴、脾阳均有所损伤。其中脾气、脾阳之伤多为显症，而脾阴之伤却多为隐症或潜症。我们透过现象捉住本质，进而采用补脾气、温脾阳、滋脾阴、利水湿的综合治法，屡奏速效。
  进修生丙老师讲到仙桔汤时被我打断了，能否接着讲？
  老师：仙桔汤即仙鹤草、桔梗2味药。这是朱良春老中医治疗久泻的经验用药。我借用来加入当用的复方之中罢了。附带提…一下，治疗久咳不止的方药中加入这2味药，颇能提高疗效，大家可以试…试。
  下痢脓血，发热腹胀，呕逆不食
  湖南中医学院教授熊继柏
  伍XX，女，12岁，学生。量976年8月就诊。询其病程：患儿病赤痢7日，下利脓血稠粘，身热腹胀。经用西药治疗，痢未止而反腹胀如鼓，脓血自下，且持续发热。当地医院诊断为〃中毒性痢疾〃，转请中医治疗。察其病态：患儿面部消瘦，精神衰惫，肚腹膨大如鼓，身热较甚，体温测试摄氏39．7℃，痢下脓血不止，腹痛，里急后重，一昼夜约下痢30余次。并且时时呕逆，不能进食。视其舌脉：舌质深红而绛，舌根部有厚腻黄黑苔，脉象沉数。据其脉症分析：此证湿热内盛，阴血损伤，正虚邪实，已成危侯。当先荡涤湿热，去邪以存阴，乃取小承气汤合王氏连朴饮加减，因势利导。处方：黄连10g，厚朴10g，生大黄8g，枳壳8g，广木香3g，竹茹15g，炒莱菔子10g；地榆炭15g。次诊：上方服完3剂，其下利脓血明显减少，腹痛、里急后重等症亦见消退，发热之势显著下降，尤其是腹胀基本消除，呕逆得到控制，病儿舌根部之厚腻黄黑苔已去。此时仅表现口干口渴，尚不欲进食，大便稀溏，时夹红色血丝，日下4…5次。舌红少苔，脉转细数。改用益胃汤加当归、白芍、地榆炭，益胃生津，凉血养血。药用：生地158真白芍15g，当归10g，玉竹15g，沙参15g，麦冬15g，地榆炭12g，炒莱菔子15g。连服5剂，其病获愈。
  医生甲请老师谈一谈对本病患的辨治思路。
  老师：对本病的辨治，关键在于两点：第一点：病儿已下痢7日，表现高热、神衰、脉数、下血不止等症，且舌质红绛，这意味着热入营血，乃系热毒内炽，灼伤阴血之象。同时患儿又表现腹胀较甚、呕逆不食之症，且其舌根部有明显的厚腻黄黑苔，这又标志着患儿肠中留有湿热积滞。病证的矛盾具有两个方面，一方面是阴血灼伤，一方面为湿热积滞。而权衡其标本缓急，则湿热积滞为其病本，而阴血的灼伤为病之标。因为湿热太甚，积滞不去，则必然灼伤阴血。阴血的灼伤，是由湿热积滞所导致。此时病人表现又是以腹胀、呕逆、下痢、发热为最突出，所以当前亟需涤除实邪，去其湿热积滞，务使邪去正安。若仅限于清热解毒，凉血止血等治痢之常法，则积滞不能去，反而延误病情。第二点：凡下痢而见呕逆不食者，中医称之为〃噤口痢〃，是胃气欲败之征，属危重病侯。唐容川《痢证三字诀》云，〃若噤口，津液伤，不速治，腐胃肠〃。本患者下痢而见腹胀、呕逆不食，正是〃噤口〃之象。而这个〃噤口〃，是因为肠中有湿热积滞，上攻于胃，致使肠胃气机滞塞而表现腹胀，胃失和降而表现呕逆不食。因此，首诊用小承气汤荡涤肠中积滞，即（内经）所谓〃通因通用〃之法；并取王氏连朴饮中的黄连配厚朴以清泄肠胃湿热，苦辛通降；再加木香、莱菔子行气除胀，地榆炭止血止痢，更加竹茹以代半夏降逆止呕。由于此方以通降清泄为主，使湿热积滞因势利导从大便泄去，故服药之后诸症悉减。待邪气已去，实证解除之后，又须迅速恢复正气，顾护胃气，故次诊改用益胃汤加入凉血养血之晶，一方面益胃生津，一方面养血凉血；一方面顾护正气，一方面清除余热，因而病获痊愈。
  医生乙小承气汤及王氏连朴饮均不是治痢专方，而本案却能用以治此重症痢疾，请老师进一步谈谈其应用原则是什么？
  老师：小承气汤确非治痢专方，张仲景创此方泄热通便，破滞除满，用治肠胃中实热积滞、表现以痞满为主的病证。本证借用小承气汤，正是取其通下实热、破滞除满的作用。大凡治痢疾，若见其腹胀、腹痛、里急后重、舌苔黄、脉实有力者，显系实热积滞，当需适当通下。又凡痢疾初起，有表证者，当先解表；若无表证，而见实热明显者，可及早参以通下，因势利导，泄去其实热积滞之邪则痢疾可获早愈。如果不明此义，惟以大量清热解毒之药，则往往不能取捷效。更有不知者，或妄以止涩之剂，企图止其痢泄，不但不能止痢，反而〃闭门留寇〃，变为逆证坏证。《仁斋直指》谓，〃无积不成痢〃，认为〃痢出于积滞，积，物积也；滞，气滞也〃。《丹溪心法》指出，痢疾初起宜用通利，谓〃痢疾初得一二日间，以利为法，切不可便用止涩之剂。若实者，调胃承气、大小承气亦可用。有热先退热，亦不可便用参术〃。《病机汇论》说得更加明白，〃凡痢疾初起，形气尚强，胀实坚痛者，可速去其积，积去则痢自止，此通因通用，胀随痢减之法也〃。清代名医喻嘉言治验一痢疾重证，〃朱XX，夏月患痢疾，昼夜达百次，不能起床，以粗纸铺于褥上，频频易置，但饮水而不进食，肛门如火烙，扬手掷足，躁扰无奈，脉弦劲紧急，于是以大黄四两，黄连、甘草各二两，频煎随服而愈〃。其取效之关键亦在于通下。再看王氏连朴饮，亦非治痢专方。该方苦辛通降，清热化湿，方中主要用黄连苦寒清热，厚朴、半夏利气燥湿，和胃降逆，温病学家用之治疗湿热阻滞肠胃出现发热、脘痞、腹胀、呕逆、便溏的湿温病证。本案方取黄连、厚朴，惟在借其清热化湿之功用。本应用原方巾之半夏降逆止呕，但虑其性偏温燥，故以竹茹代之。盖痢疾一病，虽然有虚有实，但临床所见，尤多湿热实证，暑月患痢更是如此。大凡下痢赤白而见腹胀脘痞，舌苔黄腻者，是为湿热明征，治当清化湿热，一般用《保命集》中的芍药汤，而王氏连朴饮亦可配合使用。
  医生丙噤口痢属痢疾中的危重证候，请老师略谈其辨治大法。
  老师：噤口痢在痢疾初起时很少遇见，每因患痢之后迁延失治，或为医者过用香燥渗利之剂，伤伐肠胃，枯竭津液所致。其主要症状为下痢而见呕逆、舌干咽涩、食不得下。古人认为此证的病机复杂，如李中梓（医宗必读）云，〃噤口乃食不得入，到口即吐。有邪在上膈，火气冲逆者；有胃虚呕逆者；有阳气不足，宿食未消者；有肝气呕吐者；有水饮停骤者；有积秽在下，恶气熏蒸者〃。然临床所见，一般不外两种情况：一以胃中热甚为主。由于胃中火热止逆，则见呕吐不食，并可兼见发热、烦渴、口苦、舌红、苔黄、脉数有力等症，（内经）所谓〃诸逆冲上，皆属于火〃。治之之法，急当清泄胃热。朱丹溪主张用人参、黄连、生姜片，浓煎频呷；唐容川主张用三黄酒（大黄、黄连、黄芩、水酒同煎）止呕，二方可资选用。若呕逆不食，而见明显腹胀者，则需选用小承气汤。二以胃伤津枯为主。由于热灼胃肠，以致津液干枯，舌干咽涩，食不得下，可兼见口燥咽干，干呕气逆，舌红少津等症。唐容川认为〃此症胃津灼枯，是以噤口不，食。……此时沃焦杀焚，若迟不及，则腐肠烂胃而死。治宜