的同时，已经食欲明显减退，说明其胃中燥热，阴液伤耗已经很重。患者的其他症状，如身体虚乏、腰膝酸软、心悸、多汗等，都说明患者当时的证情并非以邪气痹阻为主，而是以正气不足的虚象占主导地位。因而在治疗时，放弃了祛邪通痹止痛的治法，未有再用辛烈燥热通窜之晶，而是以补虚扶正作为本病的主要治则，特别是在补虚中，首先采用了滋阴血、清燥热之法。药用诸如生地、玄参、麦冬、白芍等柔润寒凉之品，意在清燥热，复胃阴以使食欲增加。通过治疗过程说明，也正像所预料的那样，在应用上法后，燥热渐除而胃阴渐复，饮食增而精微化，气血渐充，阴阳渐旺，为以后的治疗打下了良好的基础。
  医生乙痹证皆因风寒湿三气侵入人体而致，其证属实，可是老师的几张处方皆似以补为主，是否此患之病是虚证呢？
  老师：从痹证的原因来看，因风寒湿气侵入，致经络失畅，气血痹阻而成。邪气盛则实，故治疗痹证大抵皆以祛风散寒除湿为主，日久者往往佐以活血通络之法，所谓〃治风先治血，血活风自灭〃，即寓此义在内。这是痹证的一般情况。由于内在的和外在的各种因素的影响，疾病的证情是不断变化的，实与虚，寒与热，表与里，阴与阳都可在一定的条件下互相转化。就谈此患吧，其病有邪实的一面，但又有虚的一面。严用和在谈到痹证的发病时说，〃皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也〃。（（济生方））张介宾更强调〃惟气血不足，故风寒得以入之〃。（（景岳全书））周学海则主要从正气不足的角度讲，〃凡人之身，卫气不到则冷，荣气不到则枯，宗气不到则痿痹不用〃。（（读医随笔））此其一也。第二，〃初病多实，久病多虚〃，这是许多疾病发生发展的一般规律。痹证也不例外。当初病之时，由于疾病主要表现为邪实的一面，而通过治疗或疾病本身的变化，邪实渐渐减少，而正虚的表现便逐渐突出。此患者之临床表现就是如此。其开始以疼痛为主症，可后来渐致腰膝酸软无力，不耐久立久行，全身虚乏无力，倦怠；动则心悸、汗出；以至后来典型的阴血虚亏，燥热内生之象。第三，药物的作用。〃药性皆偏〃。每种药物都不例外，既有治病的一面，又有致病的一面。就拿治疗痹证的药物来讲，这类药物大抵以辛温（热）燥烈通窜者为主。它可以通畅经络，宣畅气血以收祛风散寒除湿而止痛之功。但如常服久服，必然会产生耗散气血、灼伤阴液，使气血不足，阴液亏少，肝肾损伤，筋骨痿弱的后果。因而痹证至于后期，其诸多症状，往往已经不是邪气痹阻而致，却多半是自身气血阴阳失调（或因病久之变化，或因药物之作用）而致。这些失调，多以偏虚为主。因而治疗本患所用之方药，是以调补阴阳气血之失调为主的，而未用常用的治疗痹证的药物。
  医生乙治疗本患的几张处方，药物的变化有无规律？为何要这样加减？
  老师：前面讲过，患者后期之临床症状，主要是气血不足，阴阳两虚。气血不足应重在调补中焦脾胃，使脾胃之气健旺，能纳能化则气血渐生；阴阳两虚当重在滋补下焦肾肝。因肾主骨而肝主筋，患者腰膝酸软无力，不耐久立久行，以及阴部冷湿，性欲减退，阳举不坚，夜尿频多等，皆系肝肾不足，筋骨痿弱，阴阳两虚之证。虚者当补。但当患者尚存有一系列燥热症状的情况下，则应先予滋阴，免使补益阳气之时而火热更盛，更伤阴液。可是此时之热并非实热内炽，而是由于辛热燥烈行散之品过于应用，伤耗阴液而至之燥热，所以不能用苦寒之品，恐苦寒化燥伤钥而败胄，只宜用寒凉柔润之药，使津液生而虚火降，胃阴复而胃用行。于是食欲旺盛而谷气增，精微化而气血之生有本，阴阳之复有望。且胃阴一复则约力也易运化，可免虚不受补之虞。当此目的达到后，则适当地减去一些寒凉降火之品，如玄参、麦冬。加入益养血气之味，如人参、枸杞子、当归、黄芪等。用药之后，见其气血虚衰诸症稍有起色，而虚热之症未生，故又相机加入补肝肾，强筋骨，助阳气之品，如杜仲、狗脊、巴戟天、羊藿叶等药。在用上药后，并未出现燥热津伤之症，而阳阴气血之虚象逐渐好转，才在最后的丸剂中又加入白术、茯苓等燥湿健脾之药，以增五脏六腑，气血津液生化之本。另外，在整个治疗过程中，始终用了寄生、川断、牛膝等。因这3味药，药性平和，既能补肝肾，强筋骨，而又无燥热助火、寒凉伤阳之弊。且寄生又能养血祛风，川断、牛膝又能活血通络，对于由痹症而渐出现肝肾不足、筋骨酸软疼痛者，正合其宜。使补中有通，则补而不滞；通中有补则行而不伤。其他如鸡血藤、巴戟天、羊藿叶等药的选择也注意了其各自的特点。鸡血藤可补血活血而祛风湿、舒筋脉；巴戟天补肾阳而强筋骨，其性温而不燥热；羊藿叶虽性较温热，易于动火，能祛寒湿而宣通不滞，且其用量不大，而又伍以地、芍等凉润之品，则阴阳并补，相得益彰。在应用诸多补药之时，只选用1味理气行滞，辛温健胃兼能活血通痹之姜黄，而未用其他理气之品，恐其化燥伤阴也。
  痰多、咳嗽3年余
  长春中医学院教授肖永林　陈凤芝
  张X，男，36岁，1982年2月来诊。该患常觉喉中痰涎不绝，必咳之使出而后快。但每次只能咳少量痰涎。咳后稍舒，而稍过片时又觉喉中不畅，仍需再咳。这样就致每日咳声不绝，已经3年多了。询其发病之原因及病程经过，患者言，大约3年前的冬季，因感冒而咳嗽较重，由于治疗不当，一直缠绵二三个月咳嗽不愈。当时的症状是，干咳无痰，有时有少量粘痰，咳声重浊，常觉身上发冷，不热不渴，不烦不躁，大便如常，小便清利而无赤涩热痛之症。咳嗽每于遇风冷及早晚起床睡觉时加重，甚或出现连续性咳嗽。虽服用一些银翘解毒片、桑菊感冒片、甘草片、咳必清、麻杏止咳片、川贝精片、蛇胆陈皮末等药物，效仍不佳。后求治于一位老中医，认为是肺阴不足，燥热咳嗽，服了几剂汤药，又用过5盒百合固金丸。服药月余后，咳嗽未见好转，又觉胸中满闷，脘腹痞胀、大便溏薄，喉中觉得有痰涎，咳之不尽。天长日久，习以为常。3年来，并无宁时。每于阴天寒冷或感冒时，咳嗽更重，如在夏季或处温热之处则减轻。视其口唇淡润，舌质色淡肥大湿润，舌苔白滑，脉象沉弦。据其现有症情及整个病程，考虑此证当为寒饮阻肺，拟先用辛温燥剂以温肺化饮，暂不用止咳之药。为其疏方：桂枝10g，麻黄5g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，细辛5g，甘草10g，茯苓15g，陈皮10g。水煎3次，分3次服，日服2次。5剂后，自觉胸闷略轻，喉中痰涎稍少，咳嗽也随之减少。又5剂后，症又见轻。考虑此患病程较长，非旦夕可愈，又将上方略为增减：桂枝10g，干姜10g，半夏15g，五味子5g，白芍10g，甘草10g，细辛5g，茯苓15g，白术15g，陈皮10g，山药25g。上方5剂，干燥后，共为细末，炼蜜为丸，每丸重10g，日服3次。上药大约1个多月服完，喉中痰涎明显减少，咳嗽大减，每日只能咳十几次，每次一二声，胸闷、脘痞腹胀基本消失，大便已正常。又用上方5剂做成丸药，服后诸症基本消失。
  医生甲请老师谈一下辨治此证的思路。
  老师：此患3年前所患之感冒咳嗽，很可能由风寒犯肺所致。从其发病季节来看，时值冬季气候寒冷之时，东北地区每年冬季此类病证相当多见。从症状来看，患者一直感觉身上发冷，不热不渴，不躁不烦，小便清利，毫无热象可察。其干咳少痰，咳嗽声重，为风寒咳嗽之重要特征。二三个月不见化热之变，遇风冷则咳剧，而居处温暖之处则咳轻，都说明其证为肺寒咳嗽。再从其所服用之药来看，如银翘、桑菊、麻杏甘石片、川贝精、蛇胆陈皮末等，无一不是寒凉之晶。以寒治寒，无怪乎其无效可言。由风寒犯肺所致的肺寒咳嗽，虽然有些患者由于治疗不当，有，迁延于整个冬季之可能，但也有很多随着春季的到来，气温之逐渐转暖，而渐趋减轻，以致痊愈。而如此患者一直3年多不愈，且常喉间痰涎源源而来，必咳之使出而后快，而咳痰之后不久，痰涎又来，可能与曾经误认此证为阴虚肺燥而投以滋阴润肺之药有关。患者虽不曾谈及当时所用汤剂之药物，但据其随后所服之百合固金丸推测，其所用之汤剂，可能为由如二冬、二地、百合、玄参之类的药物组成。当时所以能将此证误认为阴虚燥咳，可能一是由于咳嗽时间较长，二是患者干咳无痰或痰少而致。本为肺寒咳嗽，又投以寒凉滋润之品，何异雪上覆霜？宜其肺阳重被寒凉所遏，而滋润之晶又足以生痰致饮。故其咳终无宁日，虽已3年，仍无化热之象。此证咳是标，痰涎上泛是致咳之因，而脾肺阳气被寒润所伤，气化郁而不宣则又为痰涎之本。故治疗此证，当用辛甘温燥宣通之品，宣畅肺脾之阳气而化饮。应当明确的是，治疗此证时，不应只顾及于肺，而遗忘了中焦脾气。因寒凉滋润之晶不仅困遏了肺阳，而同时也伤害了脾阳。〃脾喜暖而恶寒，土恶湿而喜燥〃。（（景岳全书））中焦阳气被寒湿困阻，阳气升降之机失宜，故出现脘痞腹胀、大便溏薄之症。因而在治疗此证之时，又适当地应用了温运中焦之阳气的药物。第…张处方，为小青龙汤加茯苓、陈皮。第二张处方为前方去麻黄加白术、山药。小青龙汤原为温肺、下气、化饮之方，主治寒饮喘咳。是以方巾以桂枝、麻黄、干姜、细辛、半夏等辛宣温燥，畅达阳气而温化寒饮之药物为主。第二方经过增减，实寓二陈、苓桂术甘、桂苓五味甘草汤、苓甘五味姜辛汤等方。〃脾为生痰之源，肺为旷痰之器〃。（（张氏医通））…七方不仅能温煦上焦之阳气，也能温暖中焦之阳气，使阳气渐充而宣畅，则寒邪自去而痰饮自化。痰饮化而不再上泛，故不？台咳而咳自止。
  医生乙书中有言，脾肺二家之痰不可混治，一治以温燥，…治以清润，与此证之治疗是否不符？
  老师：书中确有此说，李中梓在（医宗必读）中就明确地说过，〃脾肺二家之痰不可混治。脾为湿土，喜温燥而恶寒润，故：二术、星、夏为要药；肺为燥金，喜凉润而恶温燥，故二母、二冬、地黄、桔梗为要药〃。此处所言之脾肺二家之痰，治疗用；药之不同，实即为湿痰与燥痰治疗用药不可混同。盖湿痰多缘于脾肾阳气不足。〃脾主湿，湿动则为痰；肾主求，水泛亦为痰〃。（（景岳全书））然湿之所以动，在于脾气虚不能制水；水之所以泛，源于肾阳虚不能主水。痰饮之成，虽有其他各种原因，而关键在于脾肾之阳虚，不能运化水湿，停蓄而成。故有〃脾肾为生痰之源〃之说。此类痰饮实即为〃寒痰〃或〃湿痰〃。燥痰之生，多由于肺肾阴虚，或热灼阴液而成。燥痰与湿痰从成因、辨证与治疗上正好相反。《类证治裁》说，〃夫肾阳虚，火不制水，水泛为痰，为饮逆上攻，故清而澈，治宜通阳泄湿，忌用腻晶助阴；肾阴虚，火必烁金，水结为痰，为痰火上升，故稠而浊，治宜滋阴清润，忌用温品助阳〃。上面虽只谈到肾阳虚，水泛为痰，与肾阴虚，水结为痰之不同，但其证情与用药宜忌，完全适用于脾家之湿痰与肺家之燥痰。前面所谈到的只是脾家湿痰与肺家燥痰对待而言，并不是说肺家之痰必属燥热而已，而实际上肺家之痰也有属于寒湿者，并且在东北地区还很多见。肺为娇脏，既易伤于寒，也易伤于热。既易阴液耗伤而病阴虚燥热，也易阳气虚衰而致气虚寒湿。肺为水之上源而主津液之施布及水道之通调，若由于〃形寒饮冷〃或为寒药所伤，则阳气被困而气不敷布，津液凝聚而病寒饮湿痰。若由于热邪壅阻或被燥邪所伤，则热煎津液而为热痰燥痰。若因于肺肾阴虚火旺，也有病燥痰之可能。在肺家痰饮的治疗上，燥痰热痰固可用寒凉清润之品，而寒痰湿痰则非辛温燥烈之药而莫属。能全面地正确地掌握肺脏痰饮的各种不同特点，则在治疗用药时自能应用自如，而不会因囿于一偏之见，束缚自己的手足。
  医生丙在治疗咳嗽的方剂中，有很多都应用杏仁；在祛痰时又每多应用桔梗。此患者咳嗽既久，而痰涎又多，为何方中不用此二药。
  老师：咳与痰常相因为患，因而疾病中也常同时出现。但在治疗时，应先辨明是因痰而致咳，还是因咳而生痰。若因痰而致咳者，当先治痰，使痰清则咳自愈；若因咳而生痰者，应先察明致痰之因，必伏其所主而先其所因，使肺气?