在桂枝人参汤证适应证中出现的那个心下痞是由于脾阳虚，脾气虚，运化失司，寒湿凝滞于中焦所造成的。这个不是桂枝人参汤适应证的最主要的症状，最主要的症状是里虚寒的下利又兼有表证的发热。另外我们在学太阳病篇类证的时候学到过十枣汤证，十枣汤的适应证是水停胸胁，在《金匮要略》里把它叫做悬饮，由于水邪阻滞中焦气机，可以兼见心中痞鞕，因此心中痞硬这个症状对于十枣汤来说它也是个兼证，或者是或见证，也不是主证。我们在学太阳蓄水证的时候，曾经提到过太阳蓄水，下窍不利，小便不利，小便少，水邪就上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，可以兼见心下痞。所以五苓散证中，可以出现心下痞。再有一个方证，就是我们现在学到的大柴胡汤的适应证，由于胆腑实热邪气阻滞，我们在这个热字前面一定要加个实，实热邪气阻滞胆腑气机，就出现了心下气机壅遏而见到心中痞硬。我们后面提到的这4个方证，应当说，心下痞硬也罢，心中痞硬也罢，也不它们关键的症状，所以我们后面个方证没有归属于心下痞的范围来讨论，这是应当提醒大家所注意的。
  大柴胡汤在现代临床上怎么用？首先，治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作。应当说，对于胆囊结石排石效果比较差。对于胆道结石，尤其是胆道结石在急性发作的时候，像我上次曾经给大家提到的寒战高热、胆绞痛、黄疸这三联综合证周期性发作的时候，这叫夏科氏综合证，我用中文的话，是这两个字。这是典型的胆道结石，它包括肝内胆管的，胆管的，胆总管的结石，我们都叫胆道结石，这是胆道结石急性发作的一种表现。胆绞痛急性发作的时候，我们用大柴胡汤加芒硝、金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，四金汤，金钱草、海金砂、郁金、鸡内金，它有很好的治疗效果。如果疼痛重的，胆绞痛重的，我们可以加元胡，加川棟子。不过川棟子这个药我有点不太喜欢它，川棟子里头有川棟子素，如果他胃里有小的溃疡的话，能够引发胃痛，所以对于一些胃溃疡的病人有胃痛，你想止痛的话，用元胡可以，千万不要用川棟子，用上川棟子他疼痛会加重。所以在这里，胆绞痛虽然可以考虑用金铃子散，就是元胡和川棟子，不是金铃子散吗，如果他有胃的毛病的话，川棟子这个药慎用。蒲黄五灵脂也是一个止痛的小方，但是五灵脂这个药，煮在药汤里头又臊又臭，而且五灵脂到底能起到多大的作用，我也表示怀疑，所以五灵脂我也不用，川棟子我也很少用，木通这个药我现在也不用。
  某个医院有一个老大夫，他有个学术观点，认为人的肝火常盛。你看北京市公共汽车上、大马路上常有人吵架，所以北京人肝火常盛，要保健怎么办呢？常吃龙胆泻肝汤（丸）。结果我们北方好多药厂生产的这种龙胆泻肝汤（丸）里头用的都是关木通，关木通是马兜铃科的植物，结果长期做保健品来吃的话，导致了肾功能的衰竭，这叫马兜铃酸性肾病。这位老大夫家里头（大概孩子辈的）儿子、闺女辈的有两个尿毒证，孙子、外孙辈的也有两个尿毒证，其中一个死亡，其中两个在作透析。
  这种教训我们应当吸取。
  其实，对于马兜铃酸，有的人对它并不敏感，你即使吃了，它也不会引起马兜铃性肾病，可是有的人对它就非常敏感。什么样的人对它敏感，什么样的人对它不敏感，我们现在还没有能够找到甄别的这种方法。
  要是这样的话，这类的药，我们宁可不用，也不要给病人带来不应有的损害。
  大柴胡汤用于治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎和胆道结石的急性发作，用它加四金、加芒硝，疼痛重的，加元胡、川棟子。大柴胡汤也用于重证急性肝炎的治疗。重证急性肝炎在治疗的过程中我们常常加茵陈，茵陈可以用到30克、50克、100克，这是一天的量，比张仲景那个时候用的量要多，大多了。大柴胡汤还可以治疗急性阑尾炎，加冬瓜子、桃仁、苡仁。当然大柴胡汤也可以治疗单纯性肠梗阻。我在这里说了，大承气汤用于治疗阳明腑实证，这是热病，治疗杂病的腹满属于实证的，这就是单纯性的肠梗阻。“腹满不减，减不足言，按之则痛”，这就是杂病腹满的实证，用大柴胡汤来治疗。它和承气汤来比较有什么优势呢？因为它有疏通气机的药，又有通腑泻浊的药，这样结合起来，它比单纯用承气汤的这种通腑泻浊导热似乎更加稳妥。我非常建议今后遇到单纯性的肠梗阻你首选大柴胡汤。
  天津南开医院有一个清胰汤，这是很著名的治疗急腹证的一个方子。
  它治疗急性胰腺炎400余例，当然在急性期，包括配合输液和相应的西医的保守疗法，效果显著。这个清胰汤是什么药物组成的呢？它有柴胡、黄芩、芍药、大黄，你看大柴胡汤的关键药它都有了。柴胡、黄芩是小柴胡汤，芍药、大黄，再加枳实那不就是大柴胡汤的另外三个关键药吗。
  柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝，这就是天津南开医院的清胰汤。它在临床上随机选择400余例的急性胰腺炎的病人，它有报导的，疗效很好。
  所以你看大柴胡汤的主要的适应证我觉得不是第一个而是第二个，那就是少阳胆腑的热实证。
  大柴胡汤的适应证我们就谈完了。
  我们说少阳病应当禁吐、汗、下，这是少阳病在治疗上应当特别注意的问题，因为汗吐下对于少阳的邪气起不到袪除作用，只能损伤它的正气，少阳又是个小阳，又是个弱阳，经不起打击，所以少阳病要禁汗、吐、下。但是当少阳兼有表证，光用小柴胡汤不能够达到疏解表邪效果的时候，可以在和解的基础上，配合发汗。当少阳兼有里实证，光用小柴胡汤不能够达到通里实的目的的时候，你可以配合通下的药，只是在以和解的基础上兼以发汗，兼以解表，兼以泻下，兼以通里，这不算违犯少阳三禁，但是有一个前提，一定要以和解为先导，一定要以治疗少阳为基础，为治疗少阳来让路，而不能单独的用汗、用下，这是我们应当特别注意的问题。
  少阳病可以兼有太阳表证，可以兼有阳明里实证，也可以兼有太阴脾虚证。如果兼有太阴脾虚证的话，我们用什么呢？我们下次课再谈。
  第52讲少阳兼证（3）
  我们上次课，实际上主要讲的是大柴胡汤的适应证，大柴胡汤这张方子，它是小柴胡汤去掉人参和甘草两个补的药，加了芍药、大黄和枳实所组成的。因此方药组成来看，它毫无疑问可以治疗少阳不和兼有阳明里实，但是从《伤寒论》原文来看大柴胡汤适应证的一个很主要的临床特征，它有呕不止，心下急，郁郁微烦。
  我们在上次课分析到了，这呕不止不是阳明腑实的特征，而是少阳病胆腑郁热、胆热犯胃的喜呕这个症状的加重。心下急就是心下拘急疼痛，它也不是阳明腑实证的特征，因为阳明腑实证它的特征是腹满，腹大满不通，绕脐痛，腹满痛，它的病位在腹部，而不在心下。不仅不在心下，阳明病篇还有“阳明病，心下硬满者，不可下”这样的话，所以这里的心下拘急疼痛，我们应当看成是少阳病的小柴胡汤证的心下支结这个症状的加重。因此我们分析它的病机是胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑中的精汁相结，而形成的胆腑热实证。阳明病有腑实证，那是热和阳明的糟粕相结，少阳病也有腑实证，那是热邪和胆腑的精汁相结。阳明腑实证我们用承气汤来治疗，少阳胆腑的腑实证，我们用大柴胡汤来治疗。这是大柴胡汤的第二个适应证。
  少阳腑实证相当于我们今天在临床上大量看到的急性胆囊炎，胆道结石的急性发作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡汤常常有很好的疗效。
  除此之外，大柴胡汤还可以代替大承气汤、调胃承气汤，来治疗阳明腑实证，来治疗杂病的，属于实证的腹满。大柴胡汤还可以治疗病后发热，脉沉实的。大柴胡汤还可以用于治疗热厥，里热已经成实的。所以大柴胡汤在临床治疗急腹证，是一个经常用到的方子，我们上次课就谈到了。
  在《伤寒论》的第１０４条谈到了大柴胡汤的适应证，误用辛热的泻下药后，大便虽然通了，热邪没有去，对于这种证候呢，仲景提出来用柴胡加芒硝汤来善后。这就是我们讲义第147页，第104条的内容。
  我们看看这条原文怎么讲，“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热”，“胸胁满”是少阳经气不利，呕吐是少阳胆火犯胃，“日晡所发潮热”这绝不是少阳病，而是阳明有实热的特征，这应当是大柴胡汤的适应证之一。少阳不和兼有阳明里实，还应当见到不大便，舌苔黄燥，可是这个条文所描述的这个病人，“已而微利”，过了一段时间以后，有轻度的下利，所以仲景说：此本柴胡证，下之以不得利。这原本是大柴胡汤的适应证之一，之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为他没有大便。
  “今反利者”，现在这个病人反而有轻度的下利，“知医以丸药下之”，知道别的医生用过泻下的丸药。汉代泻下的丸药，我以前提到过，一个是巴豆制剂，一个是甘遂制剂。甘遂制剂用于治疗腹水，寄生虫病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一泻大小便一通，腹胀就缓解，所以它在汉代形成一个能够流行的成药。巴豆制剂是治疗寒积阻滞肠道，腹胀，腹痛用于辛热的泻下剂温下寒实，一通，大便通了，腹胀缓解了。在这个证候里头，104条这个证候里头，可能是医生误用了巴豆制剂，辛热的泻下药，大便自然通了，邪热没有去。
  你看，发汗有辛热解表，辛凉清解，它是不一样得。泻下有苦寒攻下，有辛热泻下，它也是不一样的。并不是说大便一通，热邪就可以排出体外，所以一个热实证，用了辛热的泻下剂以后，大便虽然通了，邪热、毒热没有排出体外，“此非其治也”，这就不是正确的治疗方法。仲景接着说“潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”因为前面有日晡所发潮热的这个症状，所以潮热这个症状是里实证的表现。具体的说，就是阳明里实证的特征。现在大便通了，阳明实热没有去，仲景怎么办呢，是先泻下，还是先解表。我们前面在讲表里先后缓急治则的时候，不是提到“实人伤寒发其汗”吗？这个发汗也是广义的。少阳和阳明相比哪一个偏里，哪一个偏听偏信表呢？少阳偏听偏表。现在阳明有里实热，又有少阳邪气，所以先解外。因此“先宜服小柴胡汤。”先和解一下少阳，如果阳明郁热得以清解，那就不用再治了。
  和解完少阳以后，仍然有潮热，后以“柴胡加芒硝汤主之”，就在小柴胡汤的方子里头，加上一味芒硝来泄热。加芒硝为什么可以泄热？我们在讲调胃承气汤的时候，已经谈到了，因为芒硝这个药，它是一个盐类，它溶于水，但是不被肠壁所吸收。冲服进入胃肠道以后，它在胃肠道形成了高渗状态，就促使胃肠道的粘膜分泌大量的液体进入肠道，这样在分泌液体的过程中，就把体内的毒热，体内的毒素，缓缓的渗入肠道排出体外，这就是芒硝泄毒热的作用所在。而104条充分的展现了，仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄热。这就提示调胃承气汤，用大黄，芒硝加甘草。它的主要宗旨是泄热的。所以调胃承气汤在温热病中，用的机会是多。
  我们说张仲景的组方也罢，辩证也罢。常常具有对偶统一的规律。
  什么叫对偶统一呢？就太阳表证来说，中风有汗和伤寒无汗，就是对偶统一的，就太阳经气不利来说，桂枝加葛根汤证的，项背强几几伴有汗出恶风寒，和葛根汤对应证的，项背强几几伴无汗出恶风寒，那就是对偶统一的，大青龙汤适应证的外有表寒里有火，小青龙汤适应证外有表寒里有水，水火就是对偶统一的。
  我们现在学了少阳病，谈到了大柴胡汤的适应证之一是少阳不和兼有阳明里实。那必然应当有一个方子，涉及到了少阳不和兼有太阴脾虚。
  这是哪一外方子呢？就是下面我们要提到的，柴胡桂枝干姜汤。
  看原文147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之”，一个外感病五六天的时候，又用了发汗的方法，又用了泻下的方法，这就有了一个伤脾阳的过程，他很可能就出现了便溏，所以底下脾阳虚便溏的症状，他不再说了，又汗又下它不伤脾阳吗，下面的症状，“胸胁满微结”这是少阳经气不利，少阳经有邪，少阳经气不利，“小便不利”这是三焦气机失调，也是少阳气郁的表现吧