三、虚证与实证的鉴别要点
  虚证与实证，从症状来看，同样的症状，可能是实证，亦可能是虚证。因为虚证、实证其临床表现甚多，难以一一列举，下列鉴别简表，供参考：
  表3　　虚证实证鉴别简表
  分类　　　　　　　　证候 素　　　　质 病　　　　程 语声呼吸 痛的性质 胀的性质 舌 脉
  虚　　　　证 弱 长 声低息短 喜按 时减 舌质淡嫩 虚
  实　　　　证 强 短 声高气粗 拒按 不减 舌质苍老 实
  四、虚证和实证关系
  二者可表现为相互联系，相互影响，临床上同时并存，也可以在一定条件下相互转化。
  （一）　虚实错杂
  ＇概念＇同一患者在同一时期存在着正虚与邪实两方面病变，即虚证中央有实证，或实证中夹有虚证，以及虚实并见的部是虚实错杂证。
  ＇临床表现＇可见以下三个方面：
  实证夹虚：此证常常发生于实证过程中正气受损的患者，亦可见于原来体虚而新感外邪的病人，它的特点是以邪实为主，正虚为次。
  虚证夹实：此证往往见于实证深重，拖延日久，正气大伤，余邪末尽的病人，亦可见于素体大虚，复感邪气的患者。其特点是以正虚为主，邪实为次。
  虚实并重：此证多见于以下两种情况：一是原为严重的实证，迁延日久，正气大伤，而实邪末减者；二是原来正气甚弱，又感受较重邪气的病人。其特点是正虚与邪实均十分明显，病情比较沉重。
  ＇证候分析＇虚实错杂多见久病之中，病邪仍盛，正气已衰，或素体虚弱又有新感或患者脏腑功能低下，使之邪盛正衰，导致病理产物停留于体内而造成虚实错杂。
  （二）　虚实真假
  ＇概念＇在虚证、实证症状同时出现的疾病中，一为疾病的本质，一为假象的叫虚实真假。
  ＇临床表现＇虚实真假，其假象都表现于外。
  假实证：临床所见虽胀满而不似实证之不减；腹虽胀急，但时胀时不胀，不似实胀之常急，腹满按之不痛，或按之痛减；脉弦硬多与沉迟并见等等，都是假实。
  假虚证，临床所见虽默默不语。然语时多声高气粗；泄泻而得泻反快，虽不食亦有思食或能食之时，虽倦怠而稍动则觉舒适，胸腹满，按之痛剧，或痛处不移等，均属假虚。
  ＇证候分析＇真实假虚证，病本实证，邪气有余，是其病理所在。虚象之所以出现，多因邪气壅盛，使经络阻滞，气血不畅，正气难以外达所致。
  真虚假实证，病本虚证，正气不足，是其病理所在。实象之所以出现，多因内脏气血不足，运化无力所致。
  虚实真假鉴别是以脉象、舌象、语言及体质、病因、病程、治疗等为其要点。
  五、虚脱实与表里寒热的关系
  虚实常通过表里寒热几个方面反映出来，形成多种证候（如表4）。
  表4　　虚实与表里寒热关系简表
  症状
  证型 临　　床　　表　　现 舌　　　　象 脉　　　　象 辩　　　　　　　　证
  表虚证 　　　　发热恶风，自汗出易患感冒 舌　　淡
  苔薄白 浮　　缓
  细　　弱 　　　　风邪犯表，营卫不调
  内伤气血，卫气不固
  表实证 　　　　发热恶寒无汗 舌淡苔白 浮　　紧 　　　　外邪侵袭，阳气不固
  虚热证 　　　　两颧红赤，形体消瘦
  潮热盗汗，五心烦热
  口燥咽干 舌红少苔 细　　数 　　　　阴液亏耗，虚热内生
  虚寒证 　　　　精神不振，畏寒肢冷
  腹痛喜按，大便溏簿
  小便清长 舌质淡嫩 微或沉
  迟无力 　　　　阳气虚衰，温化无权
  实寒证 　　　　畏寒喜暖，面色苍白
  四肢欠温，腹痛拒按
  肠鸣腹泻，小便清长 舌　　苔
  白　　润 迟或紧 　　　　寒气过盛，阳气被遏
  实热证 　　　　壮热喜冷，口渴饮冷
  面红目赤，烦躁
  大便秘结，小便短赤 舌红苔
  黄面干 洪　　滑
  数　　实 　　　　热邪炽盛
  复　　习　　思　　考　　题
  1、虚、实证临床有哪些主要特点？其主要病理及鉴别要点是什么？
  2、怎样鉴别虚实夹杂、转化和真假证？
  3、虚实证与表里、寒热证之间有何关系？
  第四节　　阴　　阳
  目　　的　　要　　的
  1、掌握阴证、阳证、阴虚、阳虚、亡阴亡阳证的临床表现及病理。
  2、掌握各证之间的鉴别要点，如阴证与阳证、阴虚证与阳虚证、亡阴证与亡阳证。
  主　　要　　内　　容
  1、阴证和阳证。
  2、阴虚和阳虚证。
  3、亡阴和亡阳证。
  以上均为概念、临床表现、证候分析和鉴别要点。
  4、阴阳辨证的意义：阴阳是八纲辨证的总纲，可以概括其他六纲，即表弗实证为阳证，里寒虚证为阴证，故八纲又称“二纲六要”，所以阴阳辩证是疾病辨证中的重要方法。
  一、阴证和阳证
  （一）　阴　　证
  ＇概念＇帆符合“阴”的一般同性的证候，称为阴证。如里证，寒证，虚证可概属于阴证的范围。
  ＇临床表现＇阴证的临床特点以正气不足，机能低下，寒象为主。具体症状可有，面色暗淡，精神萎靡，身重踡卧，形寒肢冷，倦怠乏力，语言低怯，纳呆，口淡不渴，大便腥臭，小便清长，舌淡胖墩，脉沉迟或弱或细涩。
  ＇证候分析＇阴证是机体气虚不足，阳虚寒盛的反映，所以阴证一般是指虚寒证而言（实寒证亦属阴证范围）。下面分析是仅就阳气不足产生的虚寒（阴证）而论：
  精神萎靡、乏力、声低是虚证之表现：形寒肢冷，口淡不渴，大便腥臭，小便清长是里寒证之表现；舌淡胖嫩，脉沉迟，微弱，细涩均为虚证，虚寒之舌脉。
  （二）　阳　　证
  ＇概念＇凡符合“阳”的一般属性的证候称为阳证。如表证，热证，实证，概属于阳证的范围。
  ＇临床表现＇阳证以正气未定，阳热有余为主要特点；面色偏红，发热，肌肤灼热，神烦，躁动不安，语声粗浊或骂詈无常，呼吸气粗，喘促痰呜，大使秘结，小便短赤，舌质红绛，苔黄黑起刺，脉洪大，浮数，滑实。
  ＇证候分析＇阳证是表证、实证、热证的归纳，恶寒发热并见是表证的特征，面色偏红，神烦躁动，肌肤灼热等乃为热证之表现；语声粗浊，骂詈无常，舌红绛苔黑起刺，脉滑实等又是实证的表现。
  （三）　阴证和阳证的鉴别要点
  表5　　阴证与阳证鉴别简表
  证型
  四诊 阴　　　　　　　　　　　　证 阳　　　　　　　　　　　　证
  望 　　　　面色苍白或暗淡，身重踡卧，倦怠无力，萎靡不振，舌淡胖，苔润 　　　　面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，舌质红绛，苔黄黑起刺
  闻 　　　　语声低微，静而少言，呼吸怯弱 　　　　语声粗浊，狂言叫驾，呼吸气粗
  问 　　　　大便腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长成短少 　　　　大便秘结，恶食，口于，烦渴引饮，小便短赤
  切 　　　　腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微，细涩迟弱无力 　　　　腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪，数大滑实而有力
  二、真阴不足与真阳不足
  ＇概念＇真阴不足与真阳不足是指肾阴不足与肾阳不足的证候。
  ＇临床表现＇现分述肾真阴、真阳不足如下：
  真阴不足：临床以阴虚阳亢，虚火内燃为主要特点，表现为虚热津亏症状。面白颧赤，唇若涂丹，口燥，舌干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰膝酸软无力，遗精，脉数无力。
  真阳不足，临床以阳虚寒盛，气不化水为主要特点，表现为虚寒症状。面色　白，唇舌色淡，喘咳身肿，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更作泻，阳萎精冷；脉大无力。
  ＇证候分析＇真阴不足证，以肾的阴精亏乏为基础，阴虚水亏全身水津不足，阳盛而虚火内生，是成本证。
  真阳不足证，是肾中阳气不足，失其温煦化生作用，故表现为全身虚寒象。
  三、亡阴与亡阳证
  ＇概念＇阴精、阳气亡失的证候为亡阴、亡阳证。
  ＇临床表现＇亡阴、亡阳证出现于疾病危重阶段，其症状表现为：
  亡阴：除原发病危重症外，大汗淋漓，汗出如油，味成，四肢温和，气粗口渴，脉实或躁疾，按之无力。
  亡阳：除原发病的各种危重症状外，可见大汗淋漓，汗清稀而凉，味淡，四肢厥冷，口不渴或渴喜热饮，踡卧神疲，脉微欲绝等。
  ＇证候分析＇久病、重病或失治误治，特别是高热大汗，或过用汗法，或吐泻过度，失血过多，在这种情况下易发生亡阴、亡阳证。
  亡阴者，因阴虚则阳亢，表现一系列热象，但究属虚证，故脉虽似洪实而躁疾，必按之无力；亡阳者，因阳虚则寒，表现一系列寒象；以虚阳外越，故脉见浮数而空，甚则微细欲绝。
  由于阴阳互根，相互消长，故阴津枯竭，阳气则失所凭依而散越，出现阳气亡散；而亡阳则阴液必损，出现阴液亡失。临床亡阴与亡阳证常相继发生，只是主次不同罢了。
  四、亡阴与亡阳证鉴别要点
  表6　　亡阴与亡阳鉴别简表
  鉴别点
  证型 汗 四　　肢 舌 脉　　象 其　　　　　　　它
  亡　　　　阴 汗　　热
  味　　咸 温 红　　干 洪实或燥疾
  按之无力 肌热、气粗、渴喜冷饮
  亡　　　　阳 汗　　凉
  味　　淡 厥　　冷 白　　润 浮数而空，或
  微细欲绝 肌冷、气微、不渴或喜热饮
  复　　习　　思　　考　　题
  1、亡阴、亡阳证的临床特点有哪些？
  2、怎样鉴别亡阴与亡阳证？
  3、亡阴与亡阳证有何联系？
  4、如何鉴别阴证与阳证？
  第四章　　辨　　证
  目　　的　　要　　的
  1、了解各种辨证方法之间的关系。
  2、掌握各种辩证方法的临床运用，认识各证候的临床特点和主要病理过程。
  3、注意一些相似证候的鉴别。
  主　　要　　内　　容
  1、辩证概念：在望、闻、问、切四诊资料基础上，运用基本理论，如阴阳五行学说，脏腑学说等，对疾病的某一个阶段的病因、病位、性质及正邪关系等进行思维分析，并得出一个高度的抽象理性概括结论——证候，称之为“辩证”。
  2、症的概念：症是疾病过程中出现的单个的、独立的具体表现，包括症状和体征。
  3、病的概念：机体的一切异常生理变化都概称之病，正如清代医家徐灵胎说，“病之总者为之病”。
  4、症状、证候、病三者关系：症状、证候、病三者对认识疾病来说。虽概念不同，但又密切相关。
  每种病，都一定会有相应的症状显露，或感官直接得知，或通过仪器检查发现。可以说，不存在没有症状的病。就一个具体症状来说，它只能反应病的局部病理变化，但也有可能某一症状是认识疾病的关键。
  症状对证候，是必不可少的依据。证候可以表达诸多症状间的必然病理关系。因此，症状具体反应了病的各局部变化，而证候则抽象反映了病的这一阶段的总体病理过程。
  证对于病，只说明某阶段病变实质，有是病便有是证。一个病可表现几个不同的证，而同一个证也可出现于不同的病中。所以，诊断先从辨证入手，而后认病，之后再辨证，方能相得益彰，治疗无误。
  5、七种辩证方法：即病因辨证、经络辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、六经辩证、卫气营血辨证与三焦辨证。
  第一节　　病因辨证
  目　　的　　要　　的
  1、掌握六淫证候的辨证要点。
  2、熟悉七情、饮食劳倦、外伤等证候特点。
  主　　要　　内　　容
  1、病因辨证的概念：从能引起疾病发生的原因角度，探求病证特点的辩证方法，叫病因辨证。
  2、病因辨证的意义：通过分析患者的各种病态反映（症状、体征），根据各种病因的致病特点，来推求病之病因所在，从而给治疗提供依据。
  3、病因辨证征型：六淫病证、七情病证、饮食劳倦病证和外伤病证。
  一、六淫病辨证
  （一）　风淫证候
  具有发病迅速，消退也快，游走不定的特点。
  ＇临床表现＇证见发热恶风，头痛汗出，咳嗽，鼻塞流涕，苔薄白，脉浮缓，或肢体麻木，抽搐，强直，角弓反张；或皮肤瘙痒。
  ＇证候分析＇风邪袭表，伤人卫气，腠理疏松，卫气不固，故发热恶风，头痛，汗出；风邪上受，防气失宣，故咳嗽，鼻塞流涕，脉浮缓，苔薄白，为风邪犯卫之征。风邪袭于肌腠，则麻木或瘙痒；风邪侵袭经络伤于经筋，则抽搐强直，甚至角弓反张。
  （二）　寒淫证候
  ＇临床表现＇恶寒发热，无汗，头痛，身痛，喘咳鼻塞，苔薄白，脉浮紧；或手足拘急，四肢厥冷，脉微欲绝，或腹痛肠鸣，泄泻，呕吐等。
  ＇证候分析＇寒邪束表，玄府不通，卫气不能宣发，故发热恶寒，无汗，寒滞经脉则