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  二、会谈要求与技巧
  会谈（interview）是心理变态检查和治疗的一种基本技术；也被称为是一门艺术一门科学会谈涉及到双方；是一个互动的情感交流的过程成功的会谈能使双方有积极的情绪体验；自信心提高；使来访者满意；降低或消除困惑；也使诊断治疗者能掌握对方的详细信息诊断性会谈一般是在门诊进行的；欲在这种特殊的环境和较短的会谈时间内使双方建立一种同盟关系；并达到和睦融治情感协调是很不容易的会谈关系中起主导作用的是诊断者或治疗者；他们要能意识到面对来访者时也是在表现自己；做到坦诚温暖亲切客观敏感及时觉察对方的各种体验不强加于人适时适当地进行解释与指导。
  罗杰斯曾提出影响会谈关系的一些重要因素；一是共情；；；是指能体验他人的精神世界；能够理解与分担对方精神世界中的各种负荷；而不是进行判断或单纯的支持；如同我国的一句俗语：将心比心〃要达到高水平的共惰；诊断者要不断实践；丰富自己的知识技能和情感修养；从来访者内心的参照系出发；设身处地体验对方的内心世界；用准确明白的言语表达对来访者内心体验的理解；引导对方对自己的感受进一步思考会谈中双方目光的接触身体的姿势也与共情有关二是积极关注；这也是一种共情态度；即以积极的态度看待来访者；强调对方的长处；有选择性地突出来访者优点；利用其自身的积极因素这类似教育工作者惯用的以表扬为主〃的方法当然；表扬要实事求是；要建立在对方的实际言语和行为表现上；滥用表扬会适得其反三是尊重和温暖；尊重是指能接受容忍对方的不同观点和习惯；诊断治疗者不能自命清高；盛气凌人；特别不能滥用权威'；身份；对人指手划脚温暖体现出诊断者的主观态度；它从言谈举止姿势眼神面部表情中流露出来；使对方感到自在舒适温暖是难以通过训练达到的；它与人的心理品质有关；是临床工作者的一项基本要求四是诚实可信；诊断治疗者要真实地对待自己和对方；要开诚布公直截了当地表达自己的想法；以免对方猜测或不知所云；用坦诚的榜样去激励对方不再掩饰否认或隐藏真实的思想和感受真诚体现出人的处世态度
  如果来访者转弯抹角；也会阻碍会谈的坦诚性；此时应该帮助对方排除顾虑；据实相告；尽可能达到共情的境界当然；真诚不是简单地等同于说实话；比如对于具有疑病倾向的人；就不宜把症状表现描述得过于细腻。
  有效的会谈除了要关注上述影响因素外；还要注意会谈内容的具体化问题；要帮助对方澄清具体事实；并理解来访者所用词汇的具体含义比如；来访者可能自诉心情忧郁；此时；可请他举例说明；并解释对忧郁一词的理解；以便真正掌握来访者的基本问题有些来访者陈述症状愣嗦；可能要花数小时；转了九十九道弯还未谈及核心问题；诊断治疗者要帮助来访者关注此时此地'；情况；并对来访者的言语行为和情感予以及时必要的反应；使对方明白现存的主要心理困惑；更好地认识自我和现实环境；从而较为自愿地学习新的思维方式和行为方式；改变自己这样的会谈；不仅具有诊断意义；也具有治疗意义会谈是一种艺术；不同对象内容的会谈；需要运用不同的技巧在实际生活中；会谈的机会是很多的；会谈者常常根据自己的经验与工作方式；采用各自熟悉的会谈技巧来达到目的在临床评估方面；很难找到一种放之四海而皆准〃的会谈技巧；它需要临床工作者反复实践和总结下述的会谈技巧要求是公认的。
  1。注意倾昕：不仅倾听对方的陈述；还要借助言语引导；体察出对方的真实情感和观念注意倾听不是被动的过程；而是一本主动引导积极思考的过程可以运用开放式提问的方法；如：您最近心情怎么样？〃而不用是好还是坏？〃这样的简单提间；以便对方更多地表达有关想法和情绪开放式提问给对方有较大的自由度；有助于了解对方的一般情况这种提问宜建立在良好的同盟关系基础上进行当要澄清问题缩小讨论范围纠正主题偏离时；可以采用封闭式提问技术；如是不是？对不对？〃等；这样的提间不能太多；否则；会破坏会谈关系要善于采用鼓励和重复的语句；如嗯。。。。。。〃后来呢？〃等；使来访者了解你在认真地昕他讲话；并希望他继续讲下去对来访者话中的关键词进行重复强化；适时予以说明；表达出对对方的理解促使问题的讨论更加深入还要注意来访者的情绪体验；给予及时和准确的反应许多门诊会谈是在嘈杂的环境中进行的；过往行人电话干扰尤其是治疗者与他人的说笑交谈会严重影响注意倾听的质量；使会谈失败；应注意避免。
  2。影响对方：这种影响是指诊断治疗者通过自己的专业理论知识和方法技术个人的人生经验；对来访者特有的理解；使来访者从中受益的过程解释；是最重要的影响技巧；治疗者根据自己的参考体系；给来访者提供一种新的认识自身问题的方式使其世界观产生认知性改变解释要因人而异；运用得当；不能千第一体如对任何心理问题都去远期平期不民经历的艺响；反会引起来访者的反感指导是影响对方的又一技巧；即告知来访者怎样做；怎样改变自我认识；如何自由联想和扮演生活角色；如何开展行为训练；给予特殊的建议和布置一定的家庭作业
  〃　指导要在良好的会谈关系基础上进行；对有一定主见的来访者宜避免过多地运用权威'；身份要为来访者提供有益的忠告和新的信息；使对方感到这些忠告和信息正是自己所需要的。
  治疗者可利用言语的自我暴露；；技巧来提高会谈的功效；如表明自己对来访者言行问题的体验；或告诉对方自己过去的一些有关情绪体验和经历自我暴露越多；会谈越深入当然；治疗者的自我介绍要简明扼要；否则会偏离会谈的主题要应用反馈技巧；为来访者提供他人会怎样看待和处理问题的信息；帮助来访者开拓眼界；以改变其错误的思维模式为了增进影响效果；可以运用逻辑推理的技巧；引导来访者认识其思维和行动可能得出的结果；如运用如果。。。。。。就会〃这样的语句；使对方预先想到事情发展的可能结果；进而意识到自己思维言行的不妥之处；最后决心改变之每次会谈要做好总结；归纳出主要问题是什么？原因有哪些？如何应对？并为下次会谈作好安排。
  3。运用非言语技巧：会谈不仅仅只是语言的交流；还有非言语因素的影响如会谈位置的安排目光的接触身体姿势面部表情和声音特征等都很重要；只有善于运用这些非言语技巧；才能有效地提高会谈质量会谈双方的位置一般呈直角安置；以避免面对面地直接对视；使来访者心理负担加重在会谈过程中；要保持视线的自然接触；倾昕对方谈话时要注视对方双眼；用目光表达自己的关注共情与理解自己谈话时；视线可以短时间离开对方；但也不宜左顾右盼或东张西望异性会谈时不宜长时间凝视对方；一般女性比男性更爱直眼看人；仔细打量对方；注视人的时间会更长会谈的姿势也是要讲究的；初次会见；要起身招呼或握手表示接纳；治疗者面对来访者；坐得舒适；略向前倾；用点头表达自己的注意；借助手势加强某些话语的效果；会谈结束时起身将来访者送出门外会谈中若不自觉地颤动双腿靠在办公桌边在室内来回走动只坐椅子的一角双手紧握或抓耳挠腮身体过分前倾等都会使会谈气氛不良治疗者还要注意语气语调和语速对会谈的影响；声音要温暖顺耳清晰；带着对对方的共情与关切讲话；注意抑扬顿挫变速和停顿；语速以中等为宜停顿是给言语留有余韵；求得对方领会和思考；促进对方的参与治疗者在熟练运用非言语技巧的同时；也要注意观察来访者的非言语信息；如人的面部表情传递着情绪信息；常常决定着会谈的进程和方向；要善于观察对方的面部表情；通过视线嘴部表情身体动作声音特征沉默等表现准确理解来访者的情绪状况或心理需求；从而提供针对性的帮助措施；使会谈效果提高。
  三、病历的书写
  写好一份完整的病历；对患者的诊断治疗预防与康复具有重要意义心理变态患者的病历类似精神科病历；一份完整的病历一般包括下述内容：
  1。一般情况：姓名性别年龄婚姻民族籍贯职业文化程度住址求诊日期病史提供者与患者的关系可靠性估计等
  2。主诉：主要精神症状与病程
  3。现病史：
  （1）发病的条件和原因；
  （2）起病缓急和早期症状表现；
  （3）疾病发展与演变过程；
  （4）既往诊断治疗用药及疗效
  4。个人史：早期分娩精神发育生活经历性格爱好婚姻和健康状况等
  5。既往史：患病以及药物过敏史
  6。家族史：家庭结构与成员的影响亲子关系婚配关系遗传病史
  7。体格检查与实验室检查：体格检查除门诊常做的检查指标外；重在神经系统；如神经反射肌肉张力运动是否协调实验室检查有脑电图和血尿检测等；均在医院进行也可在实验室里通过设置一定的情境；摄像观察和记录患者的反应与表现
  8。精神状态检查：包括意识状态和定向力认识情感和意志行为活动等
  9。小结与分析：对上述病史作一归纳分析；提出几点诊断依据
  10。诊断：包括症状学诊断和疾病分类学诊断
  11。治疗计划：心理治疗和药物治疗的方案与步骤
  12。医师签名上述病历格式不仅是精神科病历的基本要求；也适用于心理咨询门诊病历的书写后者病历的书写可简单一些；其重点是描述心理变态的发展过程和原因
  四、精神状态检查
  精神状态检查对判别来访者是否存在心理变态有重要意义；检查是通过直接观察和个别会谈来进行的检查环境要安静；检查时间通常一小时左右；检查人员提问要掌握分寸；检查按下述提纲进行。
  1。一般表现：
  （1）意识状态：意识是否清醒；意识障碍的水平和内容
  （2）定向力：时间地点与人物的定向力如何
  （3）与周围接触：对周围事物是否关心；主动还是被动；检查时的表现；是否合作
  （4）日常生活：仪表和服饰有无特殊异常；日常生活自理情况
  2。认识活动：
  （1）感知觉：有元错觉幻觉和感知综合障碍；其种类性质和频度如何
  （2）思维言语：思维联想水平；是否符合逻辑和存在妄想；言语是否流畅；有无理解或表达困难
  （3）记忆：记忆力是否减退；有无遗忘错构虚构
  （4）智能：计算力理解力分析综合以及抽象概括能力是否正常
  （5）自知力：是否缺如或部分缺如；对自己疾病的认识和态度如何
  3。情感活动：
  （1）客观表现：面部表情姿势动作呼吸脉搏出汗等
  （2）主观体验：优势情感是什么；情感的性质是抑郁焦虑；还是易激惹或欣快；情感是否稳定；与外界环境是否协调；有无病理性激情和哭笑无常
  4。意志与行为：
  意志是否增强或减退；有无食欲和性欲等本能活动的增强或减退；有元兴奋冲动木僵和怪异的动作行为对不合作的兴奋术僵患者；因交谈困难；主要是通过观察方法来检查；可细心观察其外貌自发言语面部表情动作行为以及图画作业和日记等；对脑病患者要注意其意识状态记忆力智力与人格方面的变化。
  精神状态检查既可按上述大纲进行；也可根据患者的不同情况灵活安排；还要配合进行神经系统检查和化验室检查。
  FOIstein曾在1975年编制一种精神状态简易速检表（MMS凹；用于老年认知功能障碍的简便筛选；现已成为世界上最有影响的老年痴呆筛选工具之一；国内学者已引入修订MMSE共30个问题；包括定向短时记忆即刻记忆注意计算语言和操作等认知功能；一次检查约5~8分钟；快速易行每题答对者记1分；总分为30分我国上海研究结果将MMSE正常值下限定为：
  文盲组为17分；小学教育年限组为20分；中学以上教育组为24分（参见表12一2）
  A表12…2精神状态简易速检表（MMSE）
  指导语：现在我要问你…些问题；来检查你的注意力和记忆力大多数问题很容易回答年纪大了；记忆能力和注意能力会差一些；我尽量讲慢一点；请仿你努力回答正确
  1。现在的年份　1　0　16。86…7（79）　1　0
  2。现在是什么季节　1　0　17。79…7（72）　1　0
  3。今天是几号　1　0　18。72…7（65）10
  4。今天是星期儿1019。回忆：皮球10
  5。现在是儿月份1020。回忆：国旗10
  6。省（市）1021。回忆：树木10
  7。县（区）1022。辨认：手表10
  8。乡镇（街道）1023。辨认：铅笔10
  9。现在我们在几楼1024。复述：四十四只石狮子10
  10。这里是什么地方1025。按卡片闭眼睛10
  11。复述：皮球1026。用右手拿纸10
  12。复述：国旗1027。将纸对折10
  13。复述：树木1028。放在大腿上10