第 31 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4914
【集注】
喻昌曰:太阳篇中,厥逆筋惕肉□而亡阳,用真武矣。兹少阴之水湿上逆,仍用真武
以镇摄之,可见太阳膀胱与少阴肾,一藏一府,同为寒水。府邪为阳邪,藉用麻桂为
青龙;藏邪为阴邪,藉用附子为真武。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
真武汤方
属性:茯苓三两 芍药三两 生姜(切)三两 白术二两 附子(炮,去皮,破八片)一枚
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
若咳者,加五味子半升,细辛、干姜各一两。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍
药,加干姜二两。若呕者,去附子加生姜,足前成半斤。
【方解】
小青龙汤,治表不解,有水气,中外皆寒实之病也;真武汤,治表已解,有水气,中
外皆寒虚之病也。真武者,北方司水之神也,以之名汤者,赖以镇水之义也。夫人一
身制水者,脾也;主水者,肾也;肾为胃关,聚水而从其类者,倘肾中无阳,则脾之
枢机虽运,而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主,故水无主制,泛溢妄行而有是证
也。用附子之辛热,壮肾之元阳,而水有所主矣;白术之苦燥,创建中土,而水有所
制矣。生姜之辛散,佐附子以补阳,温中有散水之意,茯苓之淡渗,佐白术以健土,
制水之中有利水之道焉。而尤妙在芍药之酸敛,加于制水、主水药中,一以泻水,使
子盗母虚,得免妄行之患;一以敛阳,使归根于阴,更无飞越之虞。孰谓寒阴之品,
无益于阳乎?而昧者不知承制之理,论中误服青龙发汗亡阳,用此汤者,亦此义也。
然下利减芍药者,以其阳不外散也;加干姜者,以其温中胜寒也。水寒伤肺则咳,加
细辛、干姜者,散水寒也。加五味子者,收肺气也。小便利者,去茯苓;去其虽寒而
水不能停也。呕者,去附子倍生姜,以其病非下焦,水停于胃也。所以不须温肾以行
水,只当温胃以散水。佐生姜者,功能止呕也。
【集解】
程知曰:白通、通脉、真武皆为少阴下利而设。白通四证,附子皆生用,惟真武一证
熟用者,盖附子生用则温经散寒,炮熟则温中去饮。白通诸汤以通阳为重,真武汤以
益阳为先,故用药有轻重之殊。干姜能佐生附以温经,生姜能资熟附以散饮也。
张璐曰:按真武汤方本治少阴病,水饮内结,所以首推术、附兼茯苓、生姜之运脾渗
水为务,此人所易明也。至用芍药之微旨,非仲景不能,盖此证虽曰少阴本病,而实
缘水饮内蓄,所以腹痛自利,四肢疼重,而小便反不利也。若极虚极寒,则小便必清
白无禁矣,安有反不利之理哉!此证不但真阳不足,真阴亦必素亏,或阴中伏有阳邪
所致,若不用芍药固护其阴,岂能胜附子之雄烈乎?
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病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮
肤,热在骨髓也。
【注】
身体为表,藏府为里,此以内外分表里也。皮肤为表,骨髓为里;六府为表,五藏为
里,此以身体之浅深,藏府之阴阳分表里也。病人,已病之人也:身大热,谓通身内
外皆热,三阳证也。反欲得近衣者,乃是假热,虽在皮肤之浅,而真寒实在骨髓之深
,阴极似阳证也。身大寒,谓通身内外皆寒,三阴证也。反不欲近衣者,乃是假寒,
虽在皮肤之浅,而真热实在骨髓之深,阳极似阴证也。
【按】
此以人之苦欲,测其寒热真假,而定阴阳之证也。当与少阴、厥阴病论中表热里寒、
里热表寒、脉滑而厥、恶寒不欲近衣、口燥咽干等条参看。
【集注】
成无己曰:皮肤言浅,骨髓言深;皮肤言外,骨髓言内,身热欲近衣,表热里寒也;
身寒不欲近衣,表寒里热也。大抵表热里寒,脉必沉迟;里热表寒,脉必滑数,须当
辨之。
郑重光曰:皮肤者,骨髓之外,浮浅之分也;骨髓者,皮肤之内,沉深之分也。欲得
近衣,借外以御内,此真寒也;体有着而成忤,不在衣之厚薄,此假寒也。不察人之
苦欲,何以测其真寒、真热而定标本乎?
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少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤,或
腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。
【注】
少阴肾也,肾象乎坎。一阳陷于二阴之中,二阴若盛,则一阳必衰,阴邪始得内侵,
孤阳因之而外越也。下利清谷,手足厥冷,脉微欲绝,里阴盛极也。身反不恶寒,面
色反赤,其外反热,格阳于外也。故虽有腹痛、干呕、咽痛等证,亦当仿白通汤之法
,加葱于四逆汤中,以消其阴,而复其阳可也。
【集注】
程应旄曰:热因寒格,无论腹痛、干呕、咽痛,皆下利中格阳之证,即使利止,而脉
仍前,欲绝不出,亦不得谓里寒已退,辄妄治其外热也。须循四逆汤例,消阴翳于下
部,但加葱白,宣阳气于下焦,使阳气通而脉亦出,始为真愈。
林澜曰:格,拒格也。亦曰:隔阳,阴阳隔离也。又曰:戴阳,浮于上如戴也。夫真
寒入里,阴气未有不盛者,然其剧,不过阳愈微阴愈盛耳!
卷二辨少阴病脉证并治全篇
通脉四逆汤方
属性:甘草(炙)二两 干姜三两 强人可四两 附子(生用,去皮,破八片)大者一枚
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。
面色赤者,加葱九茎,腹中痛者,去葱加芍药二两。呕者,加生姜二两。咽痛者,去
芍药加桔梗一两。利止脉不出者,去桔梗加人参二两。病皆与方相应者,乃服之。
【方解】
论中扶阳抑阴之剂,中寒阳微不能外达,主以四逆;中外俱寒,阳气虚甚,主以附子
;阴盛于下,格阳于上,主以白通;阴盛于内,格阳于外,主以通脉。是则可知四逆
运行阳气者也,附子温补阳气者也,白通宣通上下之阳者也,通脉通达内外之阳者也
。今脉微欲绝;里寒外热,是肾中阴盛,格阳于外,故主之也。倍干姜,加甘草佐附
子,易名通脉四逆汤者,以其能大壮元阳,主持中外,共招外热返之于内。盖此时生
气已离,亡在俄顷,若以柔缓之甘草为君,何能疾呼外阳,故易以干姜,然必加甘草
与干姜等份者,恐涣漫之余,姜、附之猛,不能安养元气,所谓有制之师也。若面赤
者,加葱以通格上之阳。腹痛者,加芍药以和在里之阴。呕逆者,加生姜以止呕。咽
痛者,加桔梗以利咽。利止脉不出气少者,俱倍人参。以生元气而复脉也。
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少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死,脉不至者,灸少阴七壮。
【注】
少阴吐利,法当逆冷,今不逆冷反发热者,是阳未衰,故曰不死。若脉不至,虽有外
热,恐是假热,须防阳脱,宜急灸少阴,速通其阳,则脉可复也。
【集注】
程知曰:前条通脉四逆汤是里寒外热,手足逆冷,而脉不至者也。此条用灸法是里寒
外热,手足不逆冷,而脉不至者也。少阴动脉,在足内踝。
喻昌曰:前条背恶寒之证,灸后用附子汤,阴寒内凝,非一灸所能胜也。此条手足反
热,祗是阴内阳外,故但灸本经,引之内入,不必更用温药也。
汪琥曰:经云,肾之原出于太溪,灸少阴七壮,当灸太溪。二穴在内踝后跟骨动脉陷
中。
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少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
【注】
名曰少阴病,主厥阴药者,以少阴、厥阴多合病,证同情异,而治别也。少阴有吐利
,厥阴亦有吐利;少阴有厥逆,厥阴亦有厥逆,少阴有烦躁,厥阴亦有烦躁,此合病
而证同者也。少阴之厥有微甚,厥阴之厥有寒热;少阴之烦躁则多躁,厥阴之烦躁则
多烦。盖少阴之病,多阴盛格阳,故主以四逆之姜、附,逐阴以回阳也;厥阴之病,
多阴盛郁阳,故主以吴茱萸之辛烈,迅散以通阳也,此情异而治别者也。今吐而不吐
蛔,手足厥冷,故以少阴病名之也。盖厥冷不过肘膝,多烦而躁欲死,故属厥阴病主
治也。所以不用四逆汤,而用吴茱萸汤也。
【集注】
程知曰:吐利,阴邪在里,上干脾胃也;厥冷,阳不温于四肢也;烦而躁,则阴盛之
极,至于阳气暴露扰乱不宁也,证至此,几濒危矣。非茱萸之辛温,无以降阴气之上
逆;非人参姜枣之甘温,无以培中土而制肾邪也。躁烦与烦躁亦有别,躁者阴躁,烦
者阳烦。躁烦者,言自躁而烦,是阴邪已外逼也;烦躁者,言自烦而躁,是阳气犹内
争也。其轻重浅深之别;学者宜详审之。
程应旄曰:温法原为阴寒而设,故真寒类多假热,凡阴盛格阳,阴证似阳等,皆少阴
蛊惑人耳目处,须从假处勘出真来,方不为之牵制。如吐利而见厥冷,是胃阳衰而肾
阴并入也。谁不知为寒者,顾反见烦躁欲死之证以诳之,是皆阳被阴拒而置身无地,
故有此像。吴茱萸汤挟木力以益火势,则土得温而水寒却矣。
卷二辨少阴病脉证并治全篇
吴茱萸汤方
属性:吴茱萸一升 人参三两 生姜一两 大枣十二枚
右四味,以水七升,煮取二升,温服七合,日三服。
【集解】
罗天益曰:仲景之法,于少阴则重固元阳,于厥阴则重固生气。厥阴肝木虽为两阴交
尽,而一阳之真气,实起其中,此之生气一虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸证
悉具,将阳明之健运失职,以致少阴之真阳浮露,而吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕
,种种丛生矣。吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,直入厥阴,降其阴盛之浊
气,用以为君;人参秉中和正气,甘温大补,能接天真,挽回性命,升其垂绝之生气
,用以为臣;佐姜、枣和胃而行四末。斯则震神合德,木土不害,一阳之妙用成,而
三阴之间无非生生之气矣。诸证有不退者乎?
方有执曰:吐则伤阳,利则损阴。厥冷者阴损而逆也,烦躁者阳伤而乱也。茱萸辛温
,散寒暖胃而止呕;人参甘温,益阳固本而补中;大枣助胃益脾;生姜呕家圣药。故
四物者,为温中降逆之所须也。
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少阴病,吐利躁烦,四逆者,死。
【注】
此承上条互明其义,以别可治不可治也。此条吐利烦躁厥逆,皆与上条同,一用吴茱
萸汤治之,一曰死不治者,何也?盖以少阴烦躁,多躁少烦,躁者阴也;厥阴烦躁,
多烦少躁,烦者阳也。厥阴手足厥冷,不过肘膝,微阳未绝,故可治也;少阴四肢逆
冷,不能回温,独阴不化,故曰死也。
【集注】
程应旄曰:由吐利而躁烦,阴阳离脱而扰乱可知。加之四逆,其阳绝矣,不死何待?
使早知温中,宁有此乎?
张璐曰:此条与上条不殊,何彼可治,而此不可治耶?必是已用温中不愈,转加躁烦
,故主死耳。
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少阴病,恶寒身蜷而利,手足厥冷者,不治。
【注】
此互详上条手足逆冷不治之义也。恶寒身蜷而卧,虽系少阴证,而不至于死。若下利
不止,手足逆冷不回,是有阴无阳,即不吐利躁烦,亦不可治也。
【集注】
喻昌曰:阴盛无阳,即用四逆等法,回阳气于无何有之乡,其不能回者多矣,故曰不
治。
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少阴病,四逆,恶寒而身蜷,脉不至,不烦而躁者,死。
【注】
此总承上三条,以明不治之死证也。四逆,谓四肢逆冷,过肘膝而不回也。表阳虚,
故恶寒也。阴主屈,故蜷卧不伸也。脉不至,则生气已绝,若有烦无躁,是尚有可回
之阳,今不烦而躁,则是有阴无阳,故曰死也。
【集注】
程应旄曰:诸阴邪具见,而脉又不至,阳先绝矣。不烦而躁,孤阴无附,将自尽也。
经曰:阴气者,静则神藏,躁则消亡。盖躁则阴藏之神外亡也,亡则死矣。使早知复
脉以通阳,宁有此乎?
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少阴病,下利,脉微涩,呕而汗出,必数更衣,反少者,当温其上,灸之。
【注】
脉微,阳虚也。涩,血少也。必数更衣者,下利勤也。反少者,欲下而反少也。即今
之阳虚血少,里急后重,下利病也。呕而汗出者,阴盛于内,上逆而作呕也。阳虚失
护,故汗出也,当温其上,宜灸之。
【集注】
程应旄曰:少阴病下利,阳微可知,乃其脉微而且涩,则不但阳微而阴且竭矣。阳微
故阴邪逆上而呕,阴竭故汗出而勤,努责一法之中,既欲助阳兼欲护阴,则四逆、附
子辈,俱难用矣。惟灸顶上百会穴以温之,既可代姜、附辈之助阳而行?