第 28 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4932
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魏荔彤曰:此重在预防下利,而非辨寒热也。玩「若」字、「欲」字,可见其辨寒邪
者,自有别法。
自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。
【注】
凡自利而渴者,里有热,属阳也。若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴,
知为太阴本藏有寒也,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。
【集注】
程知曰:言太阴自利为寒,宜温者也。少阴属肾水,热入而耗其水,故自利而渴。太
阴属脾土,寒入而从其湿,则不渴而利,故太阴自利当温也。
程应旄曰:三阴同属藏寒,少阴厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与
龙雷之火无涉。少阴中有龙火,底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消
渴。太阳一照雷雨收声,故发热则利止,见厥而复利也。
魏荔彤曰:「自利」二字,乃未经误下、误汗、误吐而成者,故知其藏本有寒也。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
理中圆方
属性:人参 白术 甘草(炙) 干姜各三两
右四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎温服之,日三
、四,夜二服。腹中未热,益至三、四丸,然不及汤。汤法以四物,根据两数切,用水
八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者
,还用术;悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人
参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤
后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
【集解】
程应旄曰:阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名曰理中,实以
燮理之功,予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守,膻中无发宣之用,六府无洒陈之功
,犹如斧薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五藏凌夺,诸证所由来也。参、术、炙草
,所以守中州,干姜辛以温中,必假之以燃斧薪而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳
,上输华盖,下摄州都,五藏六府皆受气矣,此理中之旨也。若水寒互胜,即当脾肾
双温,加之以附子,则命门益而土母温矣。白术补脾,得人参则壅气,故脐下动气,
吐多腹满,皆去术也。加桂以伐肾邪,加生姜以止呕也,加附子以消阴也。下多者,
湿胜也,还用术燥湿也。渴欲饮水,饮渴也,加术使饮化津生也。心下悸,停水也,
加茯苓导水也。腹中痛,倍人参,虚痛也。寒者,加干姜,寒甚也。
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伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参
汤主之。
【按】
经论中并无寒下之病,亦无寒下之文。玩本条下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下
」字,当是「格」字,文义始相属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连
之药不合。
【注】
经曰:格则吐逆,格者吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。
本自寒格,谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒,医见可吐、可下之证,遂
执成法,复行吐、下,是寒格更逆于吐下也,当以理中汤温其太阴,加丁香降其寒逆
可也。若食入口即吐,则非寒格乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄芩降胃火
也。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
干姜黄连黄芩人参汤方
属性:干姜 黄连 黄芩 人参各三两
右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
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伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,
急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
【注】
伤寒,医不分表里、寒热、虚实,而误下之,续得下利清谷不止者,寒其里也。虽有
通身疼痛之表未除,但下利清谷不止,里寒已盛,法当急救其里;俟便利自调,仍身
疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆汤,温中胜寒;救表宜桂枝汤,调荣和卫也。
【集注】
王三阳曰:此证当照顾协热利,须审其利之色何如?与势之缓急,不可轻投四逆、桂
枝也。
喻昌曰:攻里必须先表后里,始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛,不得不急救其
里,俟里证稍定,仍救其表,盖谓救里后再行救表也。
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下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。
【注】
此详上条不先救里而发其表,以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷,太阴寒邪已传
少阴,即有身痛不可攻表。若误攻其表,即使汗出,太阳表解而太阴寒凝,必胀满矣
。
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下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
【注】
此承上条互发其证,以明先里后表之治也。下利腹胀满者,里寒邪也;身体疼痛者,
表寒邪也。凡表里寒邪之证同见,总以温里为急。故当先温其里,后攻其表。温里宜
四逆汤,攻表宜桂枝汤。
【集注】
方有执曰:里虚表实,惟其虚也,故必先之,惟其实也,故可后焉。
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发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
【注】
发汗后表已解而腹满者,太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消
胀散满,补中降逆也。
【集注】
成无己曰:吐后胀满,与下后胀满,皆为实者,言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则
外已解,腹胀满知非里实,由太阴不足,脾气不通,故壅而为满也。与此汤和脾胃而
降逆气宜矣。
汪琥曰:此条乃汗后气虚腹胀满,其人虽作胀满而内无实形,所以用人参、炙甘草等
甘温补药无疑也。
张锡驹曰:此言发汗而伤其脾气也。脾主腹,故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满,
则知其人脾气素虚,今脾气愈虚,则不能转输,浊气不降,清气不升,而胀满作矣。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
厚朴生姜半夏甘草人参汤方
属性:厚朴(炙,去皮)半筋 生姜(洗)半筋 半夏(洗)半升 甘草(炙)二两 人参
一两
右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
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发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。腹满不减,减不足言,当下之,宜大承
气汤。
【注】
此详申上条,互发其义,以别其治也。发汗后表已解,腹满不痛者,乃腹满时减,减
复如故之虚满也,当温之,厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解,腹满大
痛者,乃腹满不减,减不足言之实满也,当下之,宜大承气汤,盖以里急,故攻里后
和表也。
【集注】
喻昌曰:「减不足言」四字,形容腹满如绘。见满至十分,即减去一、二分,不足杀
其势也。此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳!
程应旄曰:下之而腹满如故,即减去一、二分,算不得减。下之不妨再下,必当以减
尽为度也。
刘宏璧曰:太阴无可下之法也,设在经则各经已无可下之理,在藏则太阴尤无受下之
处,桂枝加大黄汤安能无疑乎?不知脾与胃相表里也,太阳误下,太阴受邪,适胃有
宿食,则脾因胃之实而实,亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛,已成胃实,又非此
汤之所能治,故宜大承气汤也。
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太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
【注】
太阴经病,脉当浮缓;太阴藏病,脉当沉缓。今邪至太阴,脉浮不缓者,知太阳表邪
犹未全罢也。故即有吐利不食,腹满时痛一、二证,其脉不沉而浮,便可以桂枝发汗
,先解其外,俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利,急先救里者,
脉必不浮矣。
【集注】
王肯堂曰:病在太阳脉浮无汗,宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗,而不言者,谓阴不得有
汗,不必言也,不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也,须识
无汗亦有用桂枝者。
程知曰:此言太阴宜散者也。太阴病,谓有腹痛下利证也。太阳脉,尺寸俱浮,今脉
浮则邪还于表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黄者,阴病不得大发其汗也,桂枝汤
有和里之意焉。
程应旄曰:此太阴中之太阳也,虽有里病,仍从太阳表治,方不引邪入藏。
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本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,
桂枝加大黄汤主之。
【注】
本太阳中风病,医不以桂枝汤发之而反下之,因而邪陷入里,余无他证,惟腹满时痛
者,此属太阴里虚痛也,故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表,而内调太阴之里虚也。
若大满实痛,则属太阴热化,胃实痛也,故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表,而内攻
太阴之里实也。
【集注】
赵嗣真曰:太阴腹满证有三:有次第传经之邪,有直入中寒之邪,有下后内陷之邪,
不可不辨。
喻昌曰:太阳病之误下,其变皆在胸□以上。此之误下而腹满时痛,无胸□等证,则
其邪已入阴位,所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法,以升发太阳之邪,倍芍药者以
调太阴之气,本方不增一药,斯为神耳!大实、大满宜从急下,然阳分之邪初陷太阴
,未可峻攻,但于桂枝汤中少加大黄,七表三里,以分杀其邪,与大柴胡汤同其义也
。
程应旄曰:误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非藏
寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然
阴实而非阳实,仍从桂枝例升发阳邪,但加大黄以破结滞之物,使表里两邪各有去路
,则寒随实去,不温而自温矣。然此二证虽属之太阴,实从太阳传来,则脉必尚浮可
知。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
桂枝加芍药汤方
属性:于桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余根据桂枝汤法。
卷二辨太阴病脉证并治全篇
桂枝加大黄汤方
属性:桂枝三两 大黄二两 芍药六两 甘草(炙)二两 生姜(切)三两 大枣(擘)十
二枚
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
【集解】
柯琴曰:腹满为太阴、阳明俱有之证,然位同而职异。太阴主出,太阴病则腐秽气凝
不利,故满而时痛;阳明主内,阳明病则腐秽燥结不行,故大实而痛,是知大实痛是
阳明病,而非太阴病矣。仲景因表证未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药以益脾调中,
而除腹满之时痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃
通结,而除其大实之痛,此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液,胃气虚则阳邪袭阴
,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚
也;属阳明则腹满大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎
之征,故倍加芍药,小变建中之剂,少加大黄,微示调胃之方也。
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太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易
动故也。
【注】
太阴为病,必腹满而痛,治之之法,当以脉消息之。若其人脉弱,则其中不实,虽不
转气下趋少腹,然必续自便利。设当行大黄、芍药者,宜减之,以胃气弱难堪峻攻,
其便易动故也。由此推之,可知大便□者,不论在阴在阳,凡脉弱皆不可轻下也。
【集注】
程知曰:此言太阴脉弱,恐续自利,虽有腹痛,不宜用攻,与建中汤相发明也。
喻昌曰:此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰:不转矢气,曰:先□后溏,曰:未
定成□,皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱,恐续自利,虽有腹痛,减用大黄芍药
,又是恐伤阳明胃气也。
汪琥曰:或问大黄能伤胃气,故宜减芍药能调脾阴,何以亦减之?答曰:脉弱则气馁
不充,仲景以温甘之药能生气,芍药之味酸寒,虽不若大黄之峻,要非气弱者所宜多
用,故亦减之。
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伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,
至七、八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。
【注】
伤寒脉浮而缓,手足热者,为系在太阳,今手足温,故知系在太阴也。太阴属湿,湿
与热瘀,当发身黄,小便自利者,则湿不蓄,热不瘀,故不?