第 26 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4928
虽有阳明证,不可攻之,因病未离少阳也,服柴胡汤渴当止。若服柴胡汤已加渴者,
是热入胃府,耗津消水,此属阳明胃病也。
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伤寒五、六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便□,脉细者,此
为阳微结,必有表复有里也,脉沉亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外
证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阳病,所以然者,阴不得
有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小柴胡汤,设不了了者,得屎而解。
【按】
脉细,当是「脉沉细」,观本条下文,脉沉亦在里也之「亦」字,自知。脉虽沉紧之
「紧」字,当是「细」字。本条上文并无「紧」字,如何说脉虽沉紧,「虽」字何所
谓耶?必是传写之误。
【注】
伤寒五、六日,虽表有头汗出,微恶寒之阳邪未罢,里有心下满,口不欲食,大便□
之阳结已形,但手足冷脉沉细,则阳邪所结殊微也,故曰:此为阳微结,必有表复有
里也。然脉沉细,似乎里阴盛,而头汗出,则为表阳郁也。假令纯阴结,则不得复有
头汗出之外证,始合悉入在里之纯阴结矣。夫既非悉入在里之纯阴结,此必为半在里
、半在表之阳微结也,故脉虽沉细,不得为少阴病。所以然者,三阴不得有汗,今头
汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤者,和其不通身汗出微恶寒也。设不了了者,必
大便之□未除,自宜利其大便使得屎而解也。
【集注】
喻昌曰:阳微结者,阳邪微结未尽散也。旧注作阳气衰微,故邪气结聚大差。果尔,
则头汗出为亡阳之证,非半表半里之证矣;果尔,则阴结又是阴气衰微矣。玩本文假
令纯阴结,及阳邪若不微结,是纯阴邪内结,则不得复有外证等语,其义甚明。
程知曰:此言少阳病有似少阴者,当细辨其脉证也。
程应旄曰:凡脉细、脉沉,皆阴脉也。今与阳证同见,则为阳热郁结之诊,无关少阴
也。可见阳气一经郁结,不但阳证似阴,并阳脉亦似阴矣。
沈明宗曰:得屎而解,当用大柴胡之法也。
吴人驹曰:此证常见有误作阴寒而施温热以致大逆者,盖因其恶寒,手足冷,脉细而
沉,不究其证之始末由来也。
周扬俊曰:此条恶寒肢冷不欲食,脉细或沉,有似乎阴,最难辨晰,仲景特出「阳微
结」三字,昭示千古。以头汗出为阳,阴不得有汗也。至五、六日头痛发热,证原属
阳也,故纵见少阴之脉,不得为少阴之病。然独未见少阳一证,何遽得为少阳病耶?
此仲景所以又明言半在表半在里也。尔时里证既多,不得纯以表药汗之;外证似阴,
不得复以里药温之,故取小柴胡提出其邪于表里之半,而大便□不了了者,则当下之
得屎无疑也。仲景恐人未明,自为详辨,然后知手足冷微恶寒者,正因阳邪郁结,不
外通于肢体,故独头汗出也。
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伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛者,先与小建中汤,不差者,与小柴胡汤主之。
【注】
伤寒脉得浮涩,荣卫不足也;脉得沉弦,木入土中也。荣卫不足则表虚,木入土中则
里急。惟表虚里急,腹中急痛,所以先用小建中汤,以其能补荣卫兼缓中急,则痛可
差也。或不差,必邪尚滞于表。知涩为荣卫不通,弦为少阳本脉,故与小柴胡汤,按
法施治也。成无己去黄芩加芍药,疏外调中,其说亦是。
【集注】
汪琥曰:弦脉不除,痛犹未止者,为不差,此为少阳经有留邪也。
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伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。
【注】
伤寒未解欲呕吐者,胸中有热邪上逆也;腹中痛者,胃中有寒邪内攻也。此热邪在胸
,寒邪在胃,阴阳之『气不和』,失其升降之常,故用黄连汤,寒温互用,甘苦并施
,以调理阴阳而和解之也。然此属外,因上下寒热之邪,故有如是之证;若内因杂病
,呕吐而腹痛者,多因宿食。由此推之,外因、内因,证同而情异,概可知矣。
【集注】
程知曰:阴邪在腹,则阳不得入而和阴,为腹痛;阳邪在上,则阴不得入而和阳,为
欲呕逆。
汪琥曰:『尚论篇』皆以风寒二邪,分阴阳寒热。殊不知风之初来未必非寒,寒之既
入亦能化热,不可拘也。
郑重光曰:此热邪中于上焦,寒邪中于下焦,阴阳不相入,失其上下升降之常也。
卷二辨少阳病脉证并治全篇
黄连汤方
属性:黄连三两 甘草(炙)三两 干姜三两 人参二两 桂枝三两 半夏(洗)半升 大
枣(擘)十二枚
右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,温服,昼三夜二。
【方解】
伤寒邪气入里,因人藏气素有之寒热而化病。如阳明病,□满不大便而呕,舌上白苔
者,以小柴胡汤,及太阳病下之里虚懊□,舌上如苔者,以栀子豉汤之类,是随胸中
有寒,丹田有热化者也。此则随胃中有寒,胸中有热而化,腹中痛欲呕吐,故以是方
主之。君黄连以清胃中之热,臣干姜以温胃中之寒,半夏降逆,佐黄连呕吐可止,人
参补中,佐干姜腹痛可除,桂枝所以安外,大枣所以培中也。然此汤寒温不一,甘苦
并投,故必加甘草协和诸药。此为阴阳相格,寒热并施之治法也。
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太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满□痛者,与小柴胡汤;脉但
浮者,与麻黄汤。
【注】
太阳病十日以上无他证,脉浮细而嗜卧者,外邪已解,不须药也。设有胸满□痛等证
,则知少阳之外邪未解,故与小柴胡汤和之。若脉但浮不细,而有头痛发热恶寒无汗
等证,则仍是太阳之外邪未解,当与麻黄汤汗之。
【按】
论中脉浮细,太阳少阳脉也;脉弦细,少阳脉也;脉沉细,少阴脉也。脉浮细,身热
嗜卧者,阳也;脉沉细,身无热嗜卧者,阴也;脉缓细,身和嗜卧者已解也。是皆不
可不察也。
【集注】
王肯堂曰:此条当是太阳、少阳合病。胸满虽同,而脉浮细嗜卧,则为表邪已解,□
痛为少阳有邪,故与小柴胡汤。若脉但浮者,又当先治太阳也,故与麻黄汤。此是设
为变通之言,非为服柴胡而脉浮也。
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伤寒发热,汗出不解,心中痞□,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。
【按】
下利之「下」字,当是「不」字,若是「下」字,岂有上吐下利,而以大柴胡汤下之
之理乎?
【注】
伤寒发热汗出不解,表尚未已也;心中痞□大便不利,里病又急矣。呕吐,少阳、阳
明兼有之证也。少阳、阳明两急,心中热结成痞,故以大柴胡汤,外解少阳发热未尽
之表,内攻阳明成实痞□之里也。
【按】
太阳病发热汗出不解,心下痞□,下利不呕吐者,此表里俱虚,桂枝人参汤证也。若
呕吐不利者,此表里俱实,大柴胡汤证也。彼则脉微弱,此则脉必有力也。
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太阳病,过经十余日,反二、三下之,后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。
呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。
【注】
太阳病传过三阳之经十余日,医不随经施治,反二、三下之,未致变逆,后四、五日
,惟见少阳寒热往来之柴胡证仍在者,宜先与小柴胡汤解表和里。如或不愈,其呕不
止,心下满急,郁郁微烦,此为少阳表里均未解也,与大柴胡汤下之,攻里和表,自
可愈也。
【集注】
方有执曰:过经与坏病同,不知何逆,而二、三下之,适所以致逆,故曰:反也。下
而又下,阳明虽未伤,而少阳亦未除,故曰:柴胡证仍在也。呕不止,郁郁微烦,乃
邪扰二阳,故曰:未解也。
程知曰:此言过经误下,有用大小柴胡两解法也。盖其人之邪,因屡下而深入,若表
证未罢,必先用小柴胡和其半表,而后可兼攻其里也。
程应旄曰:此条与阳明经呕多,虽有阳明证不可下之条,细细酌量,阳明证呕在上,
而邪亦在膈之上,未入府,故不可下;此条呕不止,心下急,乃邪在膈之下,已属胃
,乃可下也。可下不可下,此等处最不容误也。
林澜曰:呕不止,则半表里证犹在,然心下急,郁郁微烦,必中有燥屎也,非下除之
不可,故以大柴胡兼而行之。
卷二辨少阳病脉证并治全篇
大柴胡汤方
属性:柴胡半筋 黄芩三两 半夏(洗)半升 芍药三两 枳实(炙)四枚 大黄二两 生
姜(切)五两 大枣(擘)十二枚
右八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
【按】
许叔微曰:大柴胡汤一方无大黄,一方有大黄,此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之
功,为伤寒中要药。王叔和云:若不用大黄,恐不名大柴胡汤。且经文明言下之则愈
,若无大黄,将何以下心下之急乎?应从叔和为是。
【方解】
柴胡证在,又复有里,故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实、芍药者,解其外以和
其内也。去参草者,以里不虚也;少加大黄,所以泻结热也;倍生姜者,因呕不止也
。
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太阳病,过经十余日,心中温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦,先
此时,自极吐下者,与调胃承气汤,若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,
此非柴胡证。以呕,故知极吐、下也。
【按】
王肯堂曰:「温温」当是「嗢嗢」。又云:「以呕」之下,当有阙文。
【注】
太阳病过经十余日,曾经吐、下不解者:以极吐则虚其胸,邪热乘虚入胸,故心下嗢
嗢欲吐,而胸中痛也。极下则虚其里,邪热乘虚入里,故大便反溏腹微满,郁郁微烦
也。询知先时若果经极吐下,则为在表之邪热,悉陷胸腹,而所见者,皆是里证未和
,故宜与调胃承气汤下而和之。若不尔者,谓不因极吐、极下而有斯证,则又不可与
是汤也。夫但欲呕者,少阳也;胸中痛者,太阳也;微溏者,太阳少阳合病之利也,
并无心中嗢嗢郁郁,腹满烦热等证,固不可与承气汤矣。然此亦非柴胡证,故柴胡汤
亦不可与也。须从太阳、少阳合病,下利,若呕者,与黄芩加半夏生姜汤可也。
【集注】
方有执曰:胸中痛,邪在膈也。若曾极吐,则应有心下嗢嗢欲吐之状,何也?以胃口
已被吐伤,邪热上抟于膈,故欲吐而不得吐也。腹微满郁郁微烦,邪在胃也。若曾极
下,则应大便微溏,何也?以下则胃虚,邪虽实于胃,大便反不能结□也。故曰:先
此时自极吐下者,与谓胃承气汤。言当荡其热以和其胃也,不尔,言未经极吐下也。
但欲呕至末,申明上文之意。
喻昌曰:太阳病过经十余日,心下嗢嗢,欲吐而不吐,其人胸中痛,大便反溏,腹微
满郁郁微烦者,此有二辨:若曾经大吐、大下者,表邪从吐解,且已入里,可用调胃
承气之法;若未经极吐、下,但欲呕不呕,胸中痛微溏者,是痛非吐所伤,溏非下所
致,调胃之法不可用矣。
程知曰:过经者,谓病过七、八日至十三日,经气已周犹不解也。岂惟十三日,且有
二十余日者矣。盖过经不解,病必皆在阳经留连;若在阴经,则又岂能若是之持久耶
!久持且不能,安望其生乎?
程应旄曰:大便溏则气得下泄,腹不应满,烦不应郁郁,今仍腹微满,郁郁微烦,必
胃有阻留,而下后仍不快畅也。病属阳明证,反无阳明,而只有少阳,其中必有所误
,故直穷其所以致证之由,而后可从证上认病。
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伤寒十三日不解,胸□满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得
利。今反利者,知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先宜小柴胡汤以解外,
后以柴胡加芒硝汤主之。
【注】
凡伤寒过经不解,热邪转属胃府者多,皆当下之。今伤寒十三日不解过经,胸□满而
呕,日晡所发潮热,已而微利,此本大柴胡证也。下之而不通利,今反利者,询知为
医以丸药迅下之,非其治也。迅下则水虽去,而燥者仍存,恐医以下后之利为虚,故
复指曰潮热者实也,是可再下者也。但胸□之邪未已,故先宜小柴胡汤以解少阳以外
,复以小柴胡汤加芒硝,以下少阳之里。不用大黄而加芒硝者,因里不急且经迅下,
惟欲其耎坚润燥耳!是又下中兼和之意也。
【集注】
『内台方』议曰:潮热者,实也,何不用大柴胡、大小承气下之,却用芒硝何也?盖
潮热虽属实,然已先用丸药,伤动藏府,若?