第 22 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4969
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阳明病被火,额上微汗出,而小便不利者,必发黄。
【注】
阳明病无汗,不以葛根汤发其汗,而以火劫取汗,致热盛津干,引饮水停,为热上蒸
,故额上微汗出,而周身反不得汗也。若小便利,则从燥化,必烦渴,宜白虎汤;小
便不利,则从湿化,必发黄,宜茵陈蒿汤。
【集注】
喻昌曰:阳明病,湿停热郁而烦渴有加,势必发黄,然汗出热从外越,则黄可免;小
便多,热从下泄,则黄可免。若误攻之,其热邪愈陷,津液愈伤,而汗与小便愈不可
得矣。误火之,则热邪愈炽,津液上奔,额虽微汗,而周身之汗与小便愈不可得矣。
发黄之变,安能免乎?
程知曰:太阳发黄,由寒郁湿,湿不得解;阳明发黄,由湿瘀热,热不得越,故宜分
经论治。
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阳明病,无汗,小便不利,心中懊□者,身必发黄。
【注】
阳明病无汗,以热无从外越也。小便不利,湿不能下泄也。心中懊□,湿瘀热郁于里
也。故身必发黄,宜麻黄连轺赤小豆汤,外发内利可也。若经汗吐下后,或小便利,
而心中懊□者,乃热郁也,非湿瘀也。便□者,宜调胃承气汤下之;便软者,宜栀子
豉汤涌之可也。
【集注】
方有执曰:无汗小便不利,则湿停懊□,湿停热郁,所以知必发黄也。
张璐曰:外不得汗,下不得溺,而湿热郁于胸中不得泄,势必蒸身为黄也。
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阳明病,面合色赤,不可攻之,必发热色黄;小便不利也。
【注】
阳明经病,面合当色赤,是热邪犹怫郁在经,尚未入里而成实也,故虽不大便,不可
攻之。若攻之,则怫郁在经之邪不解,必令发热色黄;若其人里燥,小便利则同燥化
,当不发黄,而必大便□矣。
【集注】
方有执曰:合,应也。赤,热色也。胃热上行,面应赤色,攻则亡津液,故发热色黄
,因小便不利也。
程知曰:言热在阳明之经,不可攻也。热在于经,阳气怫郁在表也,攻之则经中之热
,未得表散,必发热色黄,因小便不利也。
程应旄曰:热阻于肌肤之间,故发热而小便为之不利,郁而成黄也。
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阳明病,发热汗出,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不
利,渴饮水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
【注】
阳明病发热汗出者,此为热越,小便若利,大便因□,不能发黄也。但头汗出身无汗
,是阳明之热不得外越,而上蒸也。小便不利,湿蓄膀胱也;渴饮水浆,热灼胃府也
。此为湿热瘀蓄在里,外薄肌肤,故身必发黄也。茵陈蒿汤主之者,通利大、小二便
,使湿热从下窍而出也。
【集注】
方有执曰:越,散也,头汗瘀热发黄注皆见太阳篇中。茵陈逐湿瘀之黄,栀子除胃家
之热,大黄推壅塞之瘀,三物者,苦以泄热,泄热则黄散矣。
程应旄曰:头汗出,身无汗,剂颈而还,足征阳热之气,郁结于内而不得越,故但上
蒸于头,头为诸阳之首故也。气不下达,故小便不利,府气过燥,故渴饮水浆。瘀热
在里,指无汗言,无汗而小便利者属寒,无汗而小便不利者属湿热,两邪交郁,不能
宣泄,故盦而发黄。解热除湿,无如茵陈、栀子清上,大黄涤下,通身之热得泄,又
何黄之不散耶?
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伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄,若小便自利者,不
能发黄,至七、八日大便□者,为阳明病也。
【注】
此太阴转属阳明证也。伤寒脉浮缓,手足热者,太阳也。今手足自温,非太阳证,是
为系在太阴也。然太阴脉当沉缓,今脉浮缓,乃太阳脉也。证太阴而脉太阳,是邪由
太阳传太阴也,故曰:系在太阴也。若小便自利者,则不从太阴湿化而发黄,至七、
八日大便□者,则是从燥化,此为阳明也。
【集注】
程应旄曰:阳明为病,本于胃家实。胃家之实,不特三阳受邪,能致其转属阳明,即
三阴受邪,亦能致其转属阳明,聊举太阴一经例之;脉浮而缓,是为表脉,然无发热
、头痛、恶寒等外证,而手足祗温,是邪不在表而在里。但入里有阴阳之分,须以小
便别之,小便不利,湿蒸热瘀而发黄,以其人胃中原无燥气也;小便自利者,胃干便
□而成实,以其胃中本有燥气也。病虽成于七、八日,而其始证却脉浮而缓,手足自
温,实是太阴转属而来也。即太阴、阳明推之,少阴三大承气证,厥阴一小承气证,
何非转属阳明之病哉!
魏荔彤曰:病在太阳,热为湿郁团聚于里,必有归着,既不能发黄,小便自利,则邪
何归乎?不得不归之于万物所归之胃。至于七、八日,小便自多,大便自□,,而为
阳明病矣。
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伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。
【注】
凡伤寒,无论三阴、三阳,若转系阳明,其人必有濈濈然微汗出之证,始为转属阳明
也。
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太阳病吐之,但太阳病当恶寒,今反不恶寒,不欲近衣,此为吐之内烦也。
【注】
太阳病吐之,表解者,当不恶寒,里解者,亦不恶热。今反不恶寒,不欲近衣者,是
恶热也。此由吐之后,表解里不解,内生烦热也。盖无汗烦热,热在表,大青龙证也
;有汗烦热,热在里,白虎汤证也。吐下后心中懊□,无汗烦热,大便虽□,热犹在
内,栀子豉汤证也;有汗烦热,大便已□,热悉入府,调胃承气汤证也。今因吐后,
内生烦热,是为气液已伤之虚烦,非未经汗下之实烦也。以上之法,皆不可施,惟宜
用竹叶石膏汤,于益气生津中,清热宁烦可也。
【集注】
张璐曰:此以吐而伤胃中之液,故内烦不欲近衣。虽显虚烦之证,较关上脉细数而成
虚热,脾胃两伤者稍轻,虽不致逆,亦误吐之过也。
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太阳病,当恶寒发热,今自汗出,反不恶寒发热,关上脉细数者,以医吐之过也。一
、二日吐之者,腹中饥,口不能食;三、四日吐之者,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮
吐,以医吐之所致也,此为小逆。
【按】
欲食冷食之下,当有「五、六日吐之者」六字,若无此一句,则不喜糜粥,欲食冷食
,与朝食暮吐之文,不相联属。且以上文一、二日,三、四日之文细玩之,则可知必
有「五、六日吐之」一句,由浅及深之谓也。
【注】
太阳病不解,当恶寒发热,今自汗出,不恶寒发热,是表已解也。关上脉细数,胃不
和也。细者,胃气虚。数者,胃气热。证脉不和,询其故,知以医吐之过也。一、二
日病在太阳,正气未衰,吐之者,伤胃未深,故腹中知饥,口不能食也;三、四日病
在阳明,胃中已热,吐之者,复伤津液,故不喜糜粥,欲食冷食也;五、六日病将转
入阴经,正气已衰,吐之者,胃中虚冷,故朝食暮吐也,此皆医吐之所致,尚在可治
。故曰:此为小逆也。
【集注】
程知曰:本太阳病,医吐之,则表邪乘虚传入阳明,伤动胃气,而关脉细数矣。
程应旄曰:阳明之气,下行为顺,上行为逆,以医吐之所致,则非脾胃本来之病,此
为小逆。更勿误治,使小逆变成大逆也。
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食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之,得汤反剧者,属上焦也。
【注】
食谷欲呕,属阳明者,以胃主受纳也,今胃中寒,不能纳谷,故欲呕也。以吴茱萸汤
温中降逆,而止其呕可也。若得汤反剧者,此必非中焦阳明之里寒,乃上焦太阳之表
热也。吴茱萸气味俱热,药病不合,故反剧也。法当从太阳、阳明合病,不下利但呕
之例治之,宜葛根加半夏汤。
【集注】
方有执曰:食谷欲呕胃寒也,故曰属阳明,言与恶寒呕逆不同也。上焦,以膈言也。
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病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗令阳气微,膈气虚,脉乃数也
,数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。
【注】
病人脉数,数为有热,则当消谷引食,今食而反吐者,盖以身热脉数,误为表热而发
其汗,因使其人阳气微,膈气虚也。不知此脉之数,乃外邪客热之数,非胃中实热之
数也,其不能消谷食而反吐者,乃胃中本虚冷故耳。
【集注】
程知曰:此言汗后脉数吐食,当责胃之阳虚也。阳受气于胸中,发汗过多,令阳气微
,膈气虚,客热外越,故脉数也。客热不能消谷而吐者,当责其胃之虚冷,若因其数
而投以清胃之药,则左矣。
程应旄曰:见数脉而反吐者,数为热脉,无力则为虚脉,膈虚阳客于上,不能下温,
故令胃中虚冷。热为客热,寒为真寒,究其根由,祗由发汗令阳气微。然则阳气之珍
重何如而可误汗乎?
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阳明病,不能食,攻其热必哕,所以然者,胃中虚冷故也,以其人本虚,攻其热必哕
。
【注】
阳明病不能食者,为中寒,即有脉数客热,上条既戒以不可汗,此又言亦不可攻。若
攻其热,则寒其胃阳,亦必作哕矣。所以然者,客热虽除,胃亦虚冷故也。以其人本
来胃虚,故攻其热必哕。哕,即干呕也。
【集注】
方有执曰:攻热皆寒药,故知必哕。胃中虚以不能食言,此亦戒谨之意。
林澜曰:阳明谵语潮热,不能食者,可攻,由燥屎在内也。乃亦有胃中虚冷不能食者
,须详别之,未可便以不能食为实证也。若误攻之,热去哕作矣。然则安得以阳明概
为宜下哉!
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若胃中虚冷,不能食者,饮水则哕。
【注】
此承上条不攻亦哕之义也。若其人胃中虚冷,不能食者,虽不攻其热,饮水则哕,盖
以胃既虚冷,复得水寒,故哕也,宜理中汤加丁香吴茱萸,温而降之可也。
【集注】
喻昌曰:表热里寒,法当先救其里,太阳经中亦用四逆汤,其在阳明更可知矣。此条
比前条虚寒更甚,故不但攻其热必哕,即饮水亦哕也。
汪琥曰:若胃中虚冷不能食,饮水则水寒相搏,气逆而亦为哕矣,法当大温。
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趺阳脉浮,浮则为虚,浮虚相搏,故令气□,言胃气虚竭也。脉滑则为哕,此为医咎
,责虚取实,守空迫血。脉浮,鼻中燥者,必衄血也。
【注】
误攻饮冷,皆可致□,固矣。今趺阳胃脉浮而不大,无力而虚,则是胃虚与邪相搏,
即不误下饮冷,亦令□也。若跌阳胃脉滑则为哕者,乃热气拥郁之□,非胃气虚竭之
□,医何可取实责虚,以自取其咎耶!若趺阳胃脉浮而鼻中燥者,此热据荣分,荣热
迫血妄行,必作衄也。世有以哕为呃逆者,不知哕即干呕也,以其有哕哕之声,故又
名哕也。观今病呃逆之人,与饮冷水则气自脐下冲上,出口而作格儿格儿之声。声长
时止为实,可治;声短不已者,为虚,难治。
【集注】
方有执曰:此又出趺阳脉,而以哕与衄言,皆逼汗而不得汗之所致也。咎,过愆也。
责虚,言求病于虚。取实,言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守,故曰守空。
迫血,言劫汗也。
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寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆。浮则无血,大则为寒,寒气相搏,则为肠鸣。
医乃不知,而反饮冷水,令汗大出,水得寒气,冷必相搏,其人必□。
【按】
「令汗大出」四字,当是衍文。
【注】
寸口脉浮大,指六脉皆浮大也。六脉皆浮大,则非阳明按之大脉,乃太阳不按之大脉
也。医反下之,此为大逆,则从前浮脉变而为无血之虚,大脉变而为胃冷之迟,虚寒
相搏,则为肠鸣,医乃不知,而反与饮冷水,其人得水寒之气,冷与虚相搏于胃中,
故必□也。□者气饐结有声,即今之呃逆也。
【集注】
程知曰:言邪气在表妄下之变也。寸口浮大,而无□满藏热之证,法应发汗,若反下
之,此为大逆。既经妄下,则所谓浮者,至于内空而无血;所谓大者,变为里虚而有
寒,虚寒相搏,则为肠鸣。医见脉大,以为有热,饮以冷水,欲以水寒胜热而作汗,
里先虚寒,又得冷水与之相搏,则冷结上焦,必至咽噎塞而气逆矣。
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伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。
【注】
伤寒哕而不腹满者,为正气虚,吴茱萸汤证也。哕而腹满者,为邪气实,视其二便何
部不利,利之则愈也。
【集注】
成无己曰:哕而腹满,气上而不下也。视其前后有不利者,即利之以降其气,前部小
便也,后部大便也。
程知曰:前部不利,后人治以五芩;后部不利,后人治以承气是也。
沈明宗曰:邪传于胃,?