第 18 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4916
便因□,是津液下夺也,当与小承气汤和之,以其结热未甚,入里未深也。
【集注】
喻昌曰:微烦小便数,大便因□,皆是邪渐入里之机,故用小承气汤和之。
程应旄曰:吐、下、汗后而见烦证,征之于大便□,固非虚烦者比。然烦既微而小便
数,当由胃家失润,燥气客之使然,胃虽实非大实也。以小承气汤取其和也,非大攻
也。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
小承气汤方
属性:大黄四两 厚朴(去皮,炙)二两 枳实(大者,炙)三枚
已上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者,尽
饮之。若更衣者,勿服之。
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趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则□,其脾为约,麻
仁丸主之。
【注】
趺阳,胃经脉也。趺阳脉浮而涩,阳浮则胃气强,阴涩则小便数,阴阳相搏,则热盛
而液竭矣,故大便则□也。其名为约者,谓脾为邪所约束,不能为胃行其津液,故名
脾约也。以麻仁丸主之,养液润燥,清热通幽。其不敢恣行承气者,以脉涩故也。
【集注】
程知曰:言胃脉浮涩,不可大攻,宜用麻仁丸润法也。趺阳,胃脉也。在足跗上,动
脉应手。浮则阳热盛而胃强,涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也,胃阳强
则脾阴弱,不能为胃行其津液,故约其食物,如一、二弹丸也,此不当下而当润之。
程应旄曰:麻仁丸润燥通幽,伤寒不可恣行大承气可知矣。所以然者,以其为太阳阳
明,非正阳阳明胃家实者比也。推之少阳阳明,其不可以正阳阳明胃家实之法治之。
更可知矣。
汪琥曰:以胃强脾弱,为脾约作解。盖以胃中之邪热盛为阳强,故脉浮;脾家之津液
少为阴弱,故脉涩。用麻仁丸者,以泻胃中之阳而扶脾之阴也。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
麻仁丸方
属性:麻仁二升 芍药半筋 枳实半筋 大黄(去皮)一筋 厚朴(去皮)一筋 杏仁(去
皮、尖,熬,别作脂)一升
右六味,蜜合丸,如桐子大。饮服十丸,日三服,渐加、以和为度。
【集解】
方有执曰:麻子、杏仁能润干燥之坚,枳实、厚朴能导固结之滞,芍药敛液以辅润,
大黄推陈以致新,脾虽为约,此能疏之。
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伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。
【注】
伤寒吐后,胸不胀满而腹胀满者,是表邪已尽,胃中壅热故也。宜与调胃承气汤,下
其热而和之。以无□痛,故不用大小承气也。
【集注】
程知曰:言吐后腹胀满宜调胃也。热在上焦则吐,吐后腹胀满,则邪不在胸,其为里
实可知。然胀满而不□痛,自不宜用急下之法,但与调胃承气,和其胃热可耳!『内
经』云:诸胀腹大,皆属于热也。
程应旄曰:吐伤津液,燥气不能下达,遂成土郁,是以腹胀满,用调胃承气,一夺其
郁可耳!
卷二辨阳明病脉证并治全篇
调胃承气汤方
属性:大黄(去皮,酒浸)四两 甘草(炙)二两 芒硝半升
右三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更煮两沸,少少温服之。
【方解】
方名调胃承气者,有调和承顺胃气之义,非若大小承气专攻下也。经曰:热淫于内,
治以咸寒;火淫于内,治以苦寒。君大黄之苦寒,臣芒硝之咸寒,二味并举,攻热泻
火之力备矣。恐其速下,故佐甘草之缓;又恐其过下,故少少温服之,其意在不峻而
和也。
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阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。
【注】
阳明病,谓已传阳明,不吐、不下,心烦者,谓未经吐、下而心烦也,其为热盛实烦
可知。故与调胃承气汤泻热,而烦自除也。
【集注】
成无己曰:吐后心烦谓之内烦,下后心烦谓之虚烦,今阳明病不吐不下心烦,则是胃
有郁热也,与调胃承气汤以下其郁热。
喻昌曰:胃气及津液,既不由吐、下而伤,则心烦明系胃中热炽,故可与调胃承气汤
。
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阳明发热汗多者,急下之,宜大承气汤。
【注】
阳明病,不大便,发热汗多不止者,虽无内实,亦当急下之。盖因阳气大蒸于内,恐
致阴液暴亡于外,故以全津液为急务也,宜大承气汤下之。
【集注】
喻昌曰:汗多则津液外渗,加以发热,则津液尽随热势,蒸蒸腾达于外,更无他法以
止其汗,惟有急下一法,引热势从大肠而出,庶津液不致尽越于外耳。
程应旄曰:此等之下,皆为救阴而设,不在夺实,夺实之下可缓,救阴之下不可缓。
沈明宗曰:阳明里实,以潮热微汗为正。兹见发热汗多,乃里热炽盛之极,蒸腾胃中
津液,尽越于外,非亟夺其邪以救津液不可,故宜大承气汤急下也。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
大承气汤方
属性:大黄(酒洗)四两 厚朴(炙,去皮)半筋 枳实(炙)五枚 芒硝三合
右四味,以水一斗,先煮二物,取五升去滓,内大黄更煮,取二升去滓,内芒硝,更
上微火一两沸,分温再服,得下,余勿服。
【方解】
诸积热结于里而成满痞燥实者,均以大承气汤下之也。满者,腹□满急□胀,故用厚
朴以消气壅;痞者,心下痞塞硬坚,故用枳实以破气结;燥者,肠中燥屎干结,故用
芒硝润燥软坚;实者,腹痛大便不通,故用大黄攻积泻热。然必审四证之轻重,四药
之多少适其宜,始可与也。若邪重剂轻,则邪气不服;邪轻剂重,则正气转伤,不可
不慎也。
【集解】
柯琴曰:诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也,故攻积之剂,必用气分之药
,因以承气名汤。方分大、小,有二义焉。厚朴倍大黄,是气药为君,名大承气;大
黄倍厚朴,是气药为臣,名小承气。味多性猛,制大其服,欲令大泻下也,因名曰大
;味寡性缓,制小其服,欲微和胃气也,因名曰小。且煎法更有妙义,大承气用水一
斗煮朴枳,取五升去滓,内大黄,再煮取二升,内芒硝,何哉?盖生者气锐而先行,
熟者气纯而和缓,仲景欲使芒硝先化燥屎,大黄继通地道,而后枳、朴除其痞满。若
小承气,以三味同煎,不分次第,同一大黄而煎法不同,此可见仲景微和之意也。
程知曰:调胃承气,大黄用酒浸;大承气,大黄用酒洗,皆为芒硝之咸寒而以酒制之
。若小承气,不用芒硝,则亦不事酒浸洗矣。
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阳明病,下之,心中懊□而烦,胃中有燥屎者,可攻。腹微满,初头□,后必溏,不
可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。
【注】
阳明病,下之后,心中懊□而烦者:若腹大满,不大便,小便数,知胃中未尽之燥屎
复□也,乃可攻之。若腹微满,不可攻也。误攻必变胀满不能食,饮水则哕等,逆矣
。若果有燥屎,宜下者,以大承气汤下之。
【集注】
方有执曰:可攻以上,以转失气言。懊□,悔□痛恨之意。盖药力不足以胜病,燥□
欲行而不能,故曰:可攻,言当更服汤以促之也。腹微满以下,以不转失气言。头□
后溏里热轻也,故曰:不可攻之,言当止汤勿服也。
程知曰:言有燥屎,即可大攻下也。下后心中懊□而烦者,虚烦也,当与栀子豉汤。
若胃有燥屎,则非虚烦,故可攻。腹不甚满,则无必攻之法,有燥屎则非先□后溏者
也,故可攻。又曰:便□与燥屎不同。便□者,大便实满而□;燥屎者,胃中宿食,
因胃热而结为燥丸之屎也。故便□,犹有用小承气者;若燥屎、则无不用芒硝之咸寒
也。
程应旄曰:末句乃申可攻句,以决治法。
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得病二、三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁心下□,至四、五日,虽能食,以小承气
汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升,若不大便六、七日,小便少者
,虽不能食,但初头□,后必溏,未定成□,攻之必溏,须小便利,屎定□,乃可攻
之,宜大承气汤。
【注】
得病二、三日,无太阳、少阳证,烦躁心下□,至四、五日,不大便。若脉大,属正
阳阳明,胃实之证也,下之无疑。今脉弱,虽胃和能食,不可轻下,只可与小承气汤
,少少与而微和之,令其小安。次日仍不大便,继与小承气汤促之。若六、七日竟不
大便而小便少者,即不能食,亦属胃中尚未干燥,屎未定□,如大攻之,初见□复必
溏也。须待小便利,知屎定□,乃可攻之,宜大承气汤。
【集注】
方有执曰:太阳不言药,以有桂枝、麻黄之不同也;少阳言药,以专主柴胡也。凡以
此为文者,皆互发也。以无太、少二经证,故知此属阳明,以脉弱,故宜微和,至六
日以下,乃历叙可攻、不可攻之节度也。
程应旄曰:能食以结在肠间,而胃火自盛也。先以小承气汤少少与之,和胃中之火,
令小安后,以前药增至一升,去肠中之结。既用小承气矣?而又减去分数,接续投之
,以脉弱之胃,其禀素虚,而为日又未久也。
张璐曰:此段之能食、不能食,全与辨风寒强弱无涉。言能食者,不可以为胃强而轻
下;不能食者,不可以为胃中有燥屎而轻下也。
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阳明病,脉迟,虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘,有潮热者,此外欲解
,可攻里也,手足濈然汗出者,此大便已□也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒
者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃
气,勿令大泄下。
【注】
阳明病脉迟,虽汗出不恶寒,外证欲解而脉不实,尚未可攻也。若其人身重,热困于
体也;短气而喘,热壅于上也;腹满潮热,热聚于中也,手足濈然汗出,大便已□,
热结于下也,斯为外邪已解,内实已成,始可攻之,主以大承气汤可也。若汗出,微
发热恶寒者,则外犹未解也,其热不潮者,里犹未实也,不可与承气汤。即有里急、
腹大满、不通等证,亦只宜与小承气汤微和胃气,勿令大泄下,盖以脉迟故也。
【集注】
方有执曰:潮热,阳明王于申酉戌,故热作于此时,如潮之有信也。手足濈然而汗出
者,脾主四肢而胃为之合,胃中燥实而蒸蒸腾达于四肢,故曰:大便已□也。
林澜曰:此节辨脉迟内结之,或宜大承气攻之,或但可以小承气微和之也。阳明病脉
迟证,兼汗出不恶寒,身重短气,腹满而喘,似属可攻。然必有潮热者,为外证已解
,里证已具,手足濈然汗出者,为大便已□,主以大承气汤攻之奚疑!若汗出虽多,
犹见发热恶寒,则表尚在也,其热不潮,汗亦非手足濈然之汗,安可与承气以攻之乎
?即腹大满不通,亦只可与小承气微和,勿令大泄下。此何以故?脉迟便非必下之脉
,虽内结亦岂大承气所宜哉!
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阳明病,潮热,大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之。若不大便六、七日
,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻
之。若不转失气者,此但初头□,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水
者,与水则哕,其后发热者,必大便复□而少也,以小承气汤和之,不转失气者,慎
不可攻也。
【注】
阳明病,潮热大便微□者,可与大承气汤,不□者,不可与之也。若不大便六、七日
,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中转失哕气,则为有燥屎,乃可攻之
。若不转失秽气,此但初头□后必溏,是尚未成□也,不可攻之。攻之必寒气乘虚上
逆,胀满不能食也。欲饮水者,得水则哕,亦由虚寒之气上逆,不能化水而下输也。
若其后所发潮热不退,必是大便再□,但已经下后,所□者无多,只以小承气汤和之
可也。故凡服承气汤不转失气者,慎不可攻也。此盖仲景戒人不可轻下之意。
【集注】
方有执曰:此以潮热、转失气次第而详言之,以决当下之候也。转失气,反屁出也。
胀满,药寒之过也。哕,亦寒伤胃也。复□而少者,重下故也。末句重致叮咛之意。
喻昌曰:若腹中气仍不转,则不但用大承气大差,即小承气亦差矣。
程知曰:上条曰:外欲解,可攻里。曰:外未解,未可与承气。曰:可与小承气,微
和胃气,勿令大泄下。此条曰:可与。曰:不可与。曰:乃可攻之,不可攻之。曰:
少与小承气。曰:以小承气和之,慎不可攻。多少商量慎重之意。故惟手足濈然?