第 17 节
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打倒一切 更新:2021-04-30 17:06 字数:4939
盛,胃有宿食,即未经汗下,而亦入胃成实也。故已经汗下者,为夺血致燥之阳明,
以滋燥为主;未经汗下者,为热盛致燥之阳明,以攻热为急。此三承气汤、脾约丸及
蜜煎、土瓜根、猪胆汁导法之所由分也。
【集注】
方有执曰:古人大便必更衣;不更衣,言不大便也。
程应旄曰:转属层次,不止有表罢、不罢之分,而表罢入里,复有燥实、燥不实之辨
。所以有不更衣之阳明病,有内实之阳明病,有大便难之阳明病也。其中有属表属里
,所以下法有禁有宜。受气有里实里燥,所以下法有应大应小。
汪琥曰:或问太阳病若下矣,则胃中之物已去,纵亡津液,胃中干燥,未必复成内实
。答云:方其太阳初病时,下之不当,徒亡津液,胃中之物去之不尽,邪传阳明而成
燥粪,故有内实之证。
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问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约
是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难
是也。
【注】
阳明可下之证,不止于胃家实也。其纲有三,故又设问答以明之也。太阳之邪,乘胃
燥热,传入阳明,谓之太阳阳明,不更衣无所苦,名脾约者是也。太阳之邪,乘胃宿
食与燥热结,谓之正阳阳明,不大便,内实满痛,名胃家实者也;太阳之邪已到少阳
,法当和解,而反发汗利小便,伤其津液,少阳之邪复乘胃燥,转属阳明,谓之少阳
阳明,大便涩而难出,名大便难者是也。
【集注】
程知曰:言三阳皆有入胃府之证也。阳明为水谷之海,中土为万物所归,故三阳经皆
能入其府。邪自太阳传入胃府者,谓之太阳阳明,即经所谓太阳病,若吐、若下、若
发汗后,微烦,小便数,大便因□者是也,由脾之敛约,故用小承气微下以和之。邪
自阳明经传入胃府者,谓之正阳阳明,即经所谓发热汗出,胃中燥□□语者是也,乃
胃中邪实,故用大承气以攻下之。邪自少阳转属胃府者,谓之少阳阳明,即经所谓少
阳不可发汗,发汗则□语,此属胃者是也,系津液内竭,故用麻仁丸润下,以和其津
液也。若三阳外证未除,则阳明正治之法,又不可用矣。
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阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。
【按】
自汗是阳明证,盗汗是少阳证,盗汗当是自汗,文义始属。
【注】
阳明病在经,脉当浮长,入府,脉当实大。今脉浮而紧,潮热有时者,是阳明病而见
太阳伤寒脉也,则知是从伤寒传来。太阳伤寒之邪未罢,必无汗,故虽见阳明潮热发
作有时之证,仍当从太阳阳明伤寒治之,宜麻黄加葛根汤汗之。若见潮热发作有时之
证,而脉但浮不紧,是阳明病而见太阳中风脉也,则知是从中风传来。太阳中风之邪
未罢,必自汗出,当从太阳阳明中风治之,宜桂枝加葛根汤解之。
【集注】
沈明宗曰:此阳明证而见太阳脉也。脉浮而紧,太阳表寒未罢之脉,潮热发作有时,
则阳明里证已具,但浮者,太阳风伤卫脉,故必汗出也。
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阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
【按】
汗出多之下,当有「发热」二字,若无此二字,脉迟,,汗出多,微恶寒,乃是表阳
虚,桂枝附子汤证也,岂有用桂枝汤发汗之理乎?必是传写之遗。
【注】
阳明病脉当数大,今脉迟汗出多,设不发热恶寒,是太阳表邪已解矣。今发热微恶寒
,是表犹未尽解也,故宜桂枝汤解肌以发其汗,使初入阳明之表邪,仍还表而出也。
【集注】
程知曰:此言中风传阳明,表邪未解,仍宜用桂枝汤以解肌也。
汪琥曰:此太阳病初传阳明经,中有风邪也。脉迟者,太阳中风缓脉之所变,传至阳
明,邪将入里,故脉变迟。汗出多者,阳明热而肌腠疏也。微恶寒者,在表风邪未尽
也。故仍从太阳中风例治之。又曰:虽从太阳例治,但既云阳明病,仲景法还宜用桂
枝加葛根汤为是。
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阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。
【注】
阳明病,脉应浮大,证应汗出。今脉但浮,表病脉也;无汗而喘,表实证也。是太阳
之邪,未悉入阳明,犹在表也。当仍从太阳伤寒治之,发汗则愈,宜麻黄汤。
【集注】
张璐曰:阳明荣卫难辨,辨之全藉于脉证。风邪之脉,传至阳明,自汗已多,则缓去
而迟在;寒邪之脉,传至阳明,发热已甚,则紧去而浮在,此皆邪气在经之征。若入
府,则迟者必数,浮者必实矣。设不数不实,非胃实也,必不胜攻下矣。
汪琥曰:无汗而喘,但浮不紧,何以定其为阳明病?必其人目痛鼻干,身热不得眠,
故云阳明病也。
魏荔彤曰:此太阳阳明之证,入阳明未深,故令其邪仍自表出,不至归于胃而无所复
传也。
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阳脉微而汗出少者,为自和也;汗出多者,为太过;阳脉实,因发其汗,出多者,亦
为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因□也。
【注】
此承上条互详其脉,以出其证也。脉阳微,谓脉浮无力而微也;阳脉实,谓脉浮有力
而盛也。凡中风伤寒脉,阳微则热微,微热蒸表作汗;若汗出少者,为自和欲解,汗
出多者,为太过不解也。阳脉实则热盛,因热盛而发其汗,出多者,亦为太过;汗出
太过,则阳极于里,亡津液,大便因□而成内实之证矣。势不得不用下法。故欲发其
汗者,不可不早虑及此也。
【集注】
喻昌曰:阳微者,中风之脉,阳微缓也;阳实者,伤寒之脉,阳紧实也;阳绝,即亡
津液之互辞。仲景每于亡津液者,悉名无阳。玩本文阳绝于里,亡津液,大便因□甚
明。伤寒发太阳膀胱经之汗,即当顾虑阳气,以膀胱主气化故也。发阳明胃经之汗,
即当顾虑阴津,以胃中藏津液故也。所以阳明多有热越之证,谓胃中津液,随热而尽
越于外,汗出不止耳。然则阳明病,不论中风,伤寒,脉微,脉实,汗出少而邪将自
解,汗出多则阴津易致竭绝也。
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阳明病法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。
【注】
阳明病法当汗多,反无汗,其身如虫行皮中状者,以其人胃气久虚,邪郁于太阳之表
,阳明肌腠不能宣发作汗故也。宜葛根汤小剂微汗,和其肌表,自可愈也。
【集注】
汗琥曰:按此条论仲景无法治。常器之云:可用桂枝加黄耆汤。郭雍云:宜用桂枝麻
黄各半汤。不知上二汤,皆太阳经药,今系阳明无汗证,仍宜用葛根汤主之。
魏荔彤曰:阳明病法应多汗,今反无汗,但见身如虫行皮中状者,此邪热欲出表作汗
,而正气衰弱不能达之也。
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阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,
濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
【注】
阳明病,初欲食,知其从中风热邪传来也。阳明受邪,当小便数,大便□,今小便反
不利,大便自调,知津未伤而胃自和,不成里实也。既不成实,则在经之邪本轻,可
自愈也。若其人骨节疼,翕翕如有热状,是太阳之表未除也。奄,忽也。忽然发狂,
濈然汗出而解者,盖以太阳传来之邪本轻,阳明所受之邪自浅,津未伤而胃自和,仍
当还表作解也。然必待发狂而解者,此胃中水气不胜,初欲食之谷气,谷气长阳化热
,水不胜热,酿汗共并而出,所以发狂作解也。凡将汗解,脉必先浮,今言脉紧则愈
者,亦邪还于表,欲解应见之脉也。
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伤寒,发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。
【注】
伤寒,发热无汗,呕不能食,为太阳之邪欲传也。若无汗,为太阳阳明之表尚在,汗
之可也。今反汗出濈濈然者,是邪已转属阳明之府,可下不可汗也。
【集注】
成无己曰:伤寒发热无汗,呕不能食者,太阳受病也。若反汗出濈濈然者,是太阳之
邪转属阳明也。故经曰:阳明病法多汗。
方有执曰:呕不能食,热入胃也。反汗出者,肌肉着热,肤腠反开也。
程应旄曰:太阳本证现在,而反汗出濈濈然者,虽表证未罢,已是转属阳明也。濈濈
,连绵之意,即俗云:汗一身不了又一身,是也。
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伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤;渴欲饮水,无表证者,白虎加人参
汤主之。
【注】
伤寒之邪,传入阳明,脉浮,发热无汗,其表不解者,虽有燥渴,乃大青龙汤证,不
可与白虎汤。即有阳明渴欲饮水热证,应与白虎者,亦必审其无太阳表证,始可与也
。加人参者,以其脉浮不滑,非有余也,且欲于大解热中,速生其津液也。
【集注】
郑重光曰:此申明用白虎汤之法。以白虎但能解热而不解表,若稍带外感,有无汗、
恶寒、身痛、头疼之表证,慎不可用也。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
白虎加人参汤方
属性:于白虎汤方内加人参三两,余根据白虎汤方
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伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。
【按】
王三阳云:经文「寒」字,当邪字解,亦热也,其说甚是。若是「寒」字,非白虎汤
证矣。
【注】
此言伤寒太阳证罢,邪传阳明,表里俱热,而未成胃实之病也。脉浮滑者:浮为表有
热之脉,阳明表有热,当发热汗出;滑为里有热之脉,阳明里有热,当烦渴引饮,故
曰:表有热里有热也。此为阳明表里俱热之证,白虎乃解阳明表里俱热之药,故主之
也。不加人参者,以其未经汗、吐、下,不虚故也。
【集注】
程知曰:滑则里热,云浮滑则表里俱热矣。大热之气,得辛凉而解,犹之暑暍之令,
得金风而爽,故清凉之剂,以白虎名之。又曰:厥阴条中有伤寒,脉滑而厥者,里有
热也,白虎汤主之,可证此条之非里有寒矣。
魏荔彤曰:此里尚为经络之里,非藏府之里,亦如卫为表,荣为里,非指藏府而言也
。
卷二辨阳明病脉证并治全篇
白虎汤方
属性:知母六两 石膏(碎)一筋 甘草(炙)二两 粳米六合
右四味,以水一斗,煮米熟汤成去滓,温服一升,日三服。
【集解】
柯琴曰:阳明邪从热化,故不恶寒而恶热,热蒸外越,故热汗出,热烁胃中,故渴欲
饮水,邪盛而实,故脉滑,然犹在经,故兼浮也。盖阳明属胃,外主肌肉,虽内外大
热而未实,终非苦寒之味所宜也。石膏辛寒,辛能解肌热,寒能胜胃火,寒能沉内,
辛能走外,此味两擅内外之能,故以为君;知母苦润,苦以泻火,润以滋燥,故用为
臣;甘草、粳米调和于中宫,且能土中泻火,稼穑作甘,寒剂得之缓其寒,苦剂得之
平其苦,使二味为佐,庶大寒大苦之品,无伤损脾胃之虑也。煮汤入胃,输脾归肺,
水精四布,大烦大渴可除矣。白虎为西方金神,取以名汤,秋金得令,而炎暑自解。
方中有更加人参者,亦补中益气而生津也。用以协和甘草粳米之补,承制石膏知母之
寒,泻火而土不伤,乃操万全之术者也。
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病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮
虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。
【注】
病人,谓病太阳经中风、伤寒之人也。太阳病烦热,汗出则应解矣。今又寒热如疟状
,每至日晡所即发潮热,日晡者,乃申酉阳明王时,故曰:属阳明也。证虽如此,当
审其果尽归阳明耶?抑或尚兼太阳也?故又当以脉辨之:若脉实者,邪已入里,则汗
出潮热,为阳明下证,宜与大承气汤下之;若脉浮虚者,邪尚在表,则寒热如疟,仍
属太阳当汗之证也,宜与桂枝汤汗之。
【集注】
程知曰:病人得汗后,烦热解,太阳之邪,将尽未尽,其人复如疟状,日晡时发热,
则邪入阳明审矣。然虽已入阳明,尚恐未离太阳,故必重辨其脉,脉实者可下;若脉
浮虚者,仍是阳明兼太阳,便宜汗而不宜下也。
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太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦小便数,大便因□者,与小承气汤和之愈。
【注】
太阳病,若吐、若下、若发汗后不解,入里微烦者,乃栀子豉汤证也。今小便数,大
便因□,是津液下夺也,当与小承气汤和之,以其结热未甚,入里未深也。
【集注】
喻昌曰:微烦小便数,大便因□,皆是邪