第 13 节
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保时捷 更新:2021-04-30 16:22 字数:4718
里用吐、下法,以及汗后、吐后、下后出现的变证及治疗,这些多属《汤液经法》原文。显然是张仲景及其弟子们,是继承了汉前的经方治法、经验教训。同时还加入了《汤液经法》没有的内容,即论广时加入新的见解,而突出之点是,在少阳病篇特别强调了不可吐下(笫264条)、不可发汗(笫265条),这就表明了只能用以小柴胡汤为代表的和法。这样再结合笫148条分析,可看出《伤寒论》在病位概念上,与汉前的《汤液经法》有了明显不同,即除了有表里外,还有半表半里概念。这样经方辨证,原只用八纲,辨证时只有“抽象”,而加入半表半里理念,“乃具实形”,而形成了完善的六经辨证理论体系。由经方的发展史可知,六经辨证的形成,是辨方证的规律总结,是八纲辨证理论的升华,有了六经辨证更能指导正确辨方证,刘渡舟老师评价胡希恕先生:“每当在病房会诊,群贤齐集,高手如云,惟先生能独排众议,不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡,常出人意外,此得力于仲景之学也。”赞扬了胡希恕先生医术高明,更赞扬了六经辨证的科学性。
以上通过分析六经提纲,明确了六经提纲出现于《伤寒论》由仲景弟子加入,说明了是六经名远在商周已出现,为何用其名、其原始名义有待探讨,但六经提纲出现于东汉,赋予了实质内容。通过分析第148条,可知汉前经方只用八纲辨证,病位理念只有表、里,虽有六经名,但未形成六经辨证理论体系。而张仲景及其弟子意识到了其间尚有半表半里理念,由八纲抽象,变“乃具实形”而成六经辨证理论体系。因此,亦可知经方六经辨证论治理论,是在古代方证积累的基础上,由方证积累,进而进行分类而形成的,其理论是基于八纲,是张仲景及其弟子认识到了,表里之间尚有半表半里病位,这样使八纲辨证变成为六经辨证。这也说明了,汉前虽有六经名,但六经辨证论治理论体系实质,至东汉才得以形成。
《伤寒论》书中,还涉及外邪(又称六淫,即风、寒、暑、湿、燥、火)、气血营卫、津液、瘀血、痰饮、食毒、脏腑等理论,还有更独特的理念,如“阳气(阳)”,是《内经》及其他中医著作中所没有的独特理念。这些理论在经方辨六经、辨方证时起着一定作用,有时起着关键作用,是经方辨证论治中重要组成部分,但经方的主导理论体系是辨六经和辨方证。
经方用药有特点,有人却不以为然,认为经方自身就不能正本清源。经方医学在东汉流传时出现危难,西晋以后以《内经》释经方(《伤寒》),遂不明经方理论实质,也就不认识用药特点。因此,正本清源,把经方与时方对比,考证经方用药起源及指导理论,必不可少。
经方用药与时方用药的理论体系不同
经方用药与时方不同,早已引起中医界注目,如清代的徐灵胎,查阅大量医学文献,考证中医学术源流,认为经方与时方用药有明显不同,为此特立专著《本草古今论》垂教后世,深受中医界推崇。
“本草之始,昉于神农,药止三百六十品,此乃开天之圣人与天地为一体,实能探造化之精,穷万物之理,字字精确非若后人推测而知之者,故对证施治其应如响。仲景诸方之药悉本此书,药品不多而神明变化,已无病不治矣。迨其后,药味日多,至陶弘景倍之而为七百二十品,后世日增一日,凡华夷之奇草逸品试而有效,医家皆取而用之代有成书,至李时珍增益,唐慎微证类本草为纲目,考其异同辨其真伪,原其生产,集诸家之说而本草更大偹,此药味由少而多之故也,至其功用则亦后人试验而知之,故其所治之病益广,然皆不若《神农本草》之纯正真确,故宋人有云:用《神农》之品无不效,而弘景所增已不甚效,若后世所增之药则尤有不足凭者;至其注释,大半皆视古方用此药医某病,则增注之古方治某病,其药不止一品而误以方小,此药为专治此病者;有之更有以己意推测而知者;又或偶愈一病,实非此药之功而强著其效者,种种难信,至张洁古、李东垣辈,以某药专派入某经,则更穿凿矣!”这短短的400字,不但论述了经方与时方用药不同,更提示了经方起源于远古,与后世草率药物归经明显不同。如再参看徐灵胎专论《治病不必分经络脏腑》,就很容易了解到,经方用药与时方用药之所以不同,主要是理论体系的不同。
经方用药起源于神农
传说“神农一日遇七十毒,”是先民与疾病斗争真实写照的缩影,标明我们的祖先,在寻找、积累应对疾病有效药物时,是根据症状寻找相对应有效的药物,经历了反复探索和艰苦漫长的历程。《神农本草经》的撰成年代和作者是谁,至今仍不清楚,但公认其为我国最古最早的经方著作,代表了我国医药的起源。其实其与《伤寒论》一样,该书不是一个人、一个朝代所完成的,但其起始于神农时代是历史事实。
《本经》所以依托神农之名,一是确与神农有关;二是因在神农时代虽没有文字,但已积累了不少防病治病知识,后世记载其内容权当属于神农。中国社会科学院历史研究所研究员王震中说:“神农时代大约距今10000年前到5000年前”,即在黄帝之前。我国考古工作者,于1979年至1984年对河北省蔚县的多处遗址,进行了考古发掘工作,发掘出6处房屋形制基本相同,房屋都是坐北朝南、半地穴式建筑,这些房屋,都是在生土层上向下挖约50厘米,四壁和居住面都用草拌泥进行抹平,然后用火焙烤,居住面平整而又坚硬,火堂位于屋子的中央。同时又发现许多石器、陶器等属仰韶文化(神农时代)。又于1995年在河北省阳原县姜家梁遗址考证,恰好与考古学上的仰韶文化所处的时代相吻合,也与史书中记载的神农氏时代相对应。这些考古资料证实了,我们的祖先在神农时代,生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。
我们的祖先在生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,用火考感到舒服、熏烤或热熨皮肤,使汗出而解;或服碗热汤、热粥同时盖上棉被汗出而解;或用草药煎汤熏洗而解、或用生姜、葱、大枣等煎汤热服及加盖棉被取汗而解(也因之经方又称“汤液”),或用大黄、芒硝可以解除便秘之苦……当时虽没有文字,但积累的经验被流传于后代,当有文字后便记载下来。《本经》所记载:“麻黄,味苦,温。主中风、伤寒头痛”,显示了神农时代用药总结。因这些医药知识产生于神农时代,称之为《神农本草经》当不徒有虚名。
值得注意的是,经方用药与时方用药因起源不同,因而其认知方法则不同。关于经方治病特点,《汉书·艺文志·方技略》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”,即根据人体患病后出现的症状,选用对应的药物治疗。
著名经方家胡希恕先生明确指出,依据“症状反应”:“中医治病,之所以辨证而不辨病,是于它的发展历史分不开的,因为中医发展远在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素,以求疾病的诊断和治疗,而只有凭借人们的自然官能,于患病人体的症状反应,探索治病的方法经验”,即经方用药是根据“症状反应”,而时方是源自《内经》的病因病机、经络脏腑。
今仅就对“伤寒”和“中风”的理解可见其一斑,经方的认知方法是据症状反应,即伤寒为:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体疼、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒”;中风为:“太阳病,发热,汗出恶风,脉缓者,名为中风”。即皆认为是发热或不发热的表证,治疗用麻黄、桂枝等发汗、解表、解热;而时方、后世注家,如成无己、张志聪等,以病因病机解释,则认为:“伤寒是伤于寒”,“中风是中于风”。因伤于寒,则治用辛温散寒,但有发热则不能用辛温,认为桂枝、麻黄“不可用于有热证的病例”,与经方有明显不同,其治疗用药亦就有了显著区别,成为后世不理解经方用药的主要原因之一。
经方用药理论是八纲六经
后世因不能正本清源,误于王叔和在《伤寒论》序中加入了“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉辨证》”等内容,故认为中医的理论都来自《内经》,以至于认为中医治病都要依据经络脏腑、五运六气,甚至提出:“不明经络脏腑,动手便错”来对待经方用药,对此,徐灵胎以专论批判,明确指出:“治病不必分经络脏腑”,实际明确了经方不同于《内经》的理论体系,即不是用经络脏腑、五行运气理论,而是用八纲、六经。
一些考证资料已明确了经方发展史,在神农时代,即以八纲为理论,根据人患病后出现的症状,用对应的药物治疗,先是积累了单味药治病即单方方证的经验,其代表著作即《神农本草经》。后来渐渐认识到,有些病需要2味、3味……组成方剂治疗,这样逐渐积累了用什么方,治疗什么证,即复方方证经验,其代表著作即《汤液经法》,发展至汉代,对病位概念进一步细化,即“量疾病之浅深”由表、里增加了半表半里概念,因而产生了完善的六经辨证理论,其代表著作即《伤寒论》。
初跟胡老抄方,常听胡老说:“这个哮喘病人是大柴胡汤合桂枝茯苓丸证”;“这个肝炎患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证”,并见其方总是原方原剂量,很少加减,疗效确很好。感到很奇怪,于是请教胡老,胡老笑曰:“辩方证是辨证的尖端。”当时因为习惯于用脏腑经络等辨证方法,故对其言不理解。胡老看透了我的心思,因此常利用星期天给我讲解《伤寒论》《金匮要略》及其方剂的特点、适应症,这样渐渐有所领悟。
在《伤寒论》中第34条“桂枝证”、第101条“柴胡汤证”等,有以方名证的范例,因此,方证是《伤寒论》的精华。通过长期的临床实践,逐渐体会到,不论是脏腑辨证、经络辨证,还是八纲六经辨证,最终都要落实在方证上。也就是说,有无疗效,决定于方证对应与否。例如八纲和六经,虽然是辨证的基础,并且在这个基础上也能够制定施治的准则,但在临床治疗、确保疗效上,是远远不够的。具体来说,若已辩明为太阳病,其治疗原则是汗法,但发汗的方药是很多的,是否任取一种发汗药即可治之有效呢?当然不是,中医辨证,不仅是辩八纲六经而已,而更重要的是,还必须通过它们辩方药的适应症。如太阳病治须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药。更具体的讲,除太阳病的特征外,还要详审患者其他一切情况 ,选用恰当、有效、适应整体的发汗药,这样才能有可能取得预期的疗效。即如,太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜用桂枝汤;若无汗、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜用麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜用葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜用大青龙汤。这些方剂,虽都属太阳病的发汗剂,但各有其固定的适应症,若用得不恰当,不但无益,反而有害。方剂的适应症即简称为方证,某方的适应症,即称之为某方证。这即《伤寒论》的方证对应的理论和经验。如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续,亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效,起主要关键就在于方证是否对应。
经过胡老的熏陶,逐渐熟悉了方证,在临床治疗上获得了很大的自由,临床疗效有了显著提高,也更深刻的认识到方证的意义。如曾治一婴儿,感冒后只喝水不喝牛奶,家属很着急。西医检查治疗无效,转中医治疗。先以停食着凉给服至宝锭、保赤丹无效;又以脾虚服健脾汤药,治疗月余不效。诊得其脉浮数,苔白润根厚,有症见易头汗出,饮水或喝牛奶后常呕吐,一看便知此是五苓散证,予服一剂,汗止、吐已,但仍不爱喝牛奶,因尚有嗳气、腹胀等症知此时为茯苓饮证,随予服两剂而痊愈,转而一天能喝四瓶牛奶,其父母甚是感慨,立志要自学中医。又曾治一日本留学生,咳嗽二月余,曾?