第 5 节
作者:辩论      更新:2024-01-16 22:40      字数:5101
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  第三节    哮病
  定义
  宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道,肺失肃降,痰气搏击,气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声,呼吸气促困难,甚至喘息不能平卧为临床特征
  流行与发病
  哮病是中医内科常见病之一,在我国北方更为多见,发病率约占人口的2%左右。中医对本病积累了丰富的经验,方法多样,疗效显著,不仅可以缓解发作时的症状,且通过扶正治疗,达到祛除宿根,控制复发的目的。
  释义
  哮——呼吸时喉间发出的喘鸣音。因哮必兼喘,故又称哮喘
  以特征  呷嗽——咳嗽气急,呀呷有声(《证治准绳》)
  为  名  哮吼——“夫哮吼以声音名,喉中如水鸡声是也”(《寿世保元喘门》)
  齁鼻合——均指气喘时鼻息气粗声高而言,为古病名,指哮喘发作时痰
  鸣,喉间如拽锯声
  以病因     寒哮、冷哮、热哮、风痰哮、食哮、鱼腥哮
  为  名     酒哮、水哮、盐哮、糖哮、年久哮
  以病理性质命名——实哮、久哮            朱丹溪创“哮喘”病名
  历史沿革
  1.《内经》虽无哮病,但有“喘鸣”、“齁鼻合”之类的记载。
  2.《金贵要略》称之为“上气”:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”
  并从病理上将其归属于痰饮病中的“伏饮”证。仲景所创许多方剂为后世治疗哮病所常用:桂枝 加后朴杏子汤、麻杏石甘汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤
  3.元?朱丹溪创“哮喘”病名,阐明病机:哮专主于痰”。
  4.《医学正传》将哮与喘作了明确区分:“喘以气息言,哮以声响言”。后世医家鉴于“哮必肩喘”,故一般统称为“哮喘”,而简名“哮证”、“哮病”。
  5张景岳认为哮有“夙根”,遇寒即发,或遇劳即发,并增补了哮病的治疗措施
  6.清?何梦瑶《医碥?喘哮》指出哮病与外感、饮食有关:“哮者,得之食味酸咸太过,渗透气管,痰入结聚,一遇风寒,气郁痰壅即发。”陈念祖《时方妙用》进一步指出外感、饮食、情志、劳倦均可导致哮病的发作。
  7.李用粹?《证治汇补?哮病》强调病机以痰为主:“哮即痰壅即发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭拒气道,搏击有声发为哮病”。
  范围
  中医——是指发作性的痰鸣气喘疾病,属于痰饮证的“伏饮”证。
  西医——支气管哮喘、喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺原性心脏病、嗜酸粒细胞增多症、心源性哮喘;  其他肺部过敏性疾病
  病因病机
  病因
  1.外邪侵袭
  ①风寒、风热→壅阻肺气→气不布津→聚液生痰→“夙根 ”
  ②吸入花粉、烟尘、异味气体、动物毛屑→肺失宣发→津液凝聚→痰浊内蕴
  2.饮食不当
  ①过食生冷→津液凝聚,寒饮内停
  ②嗜食酸咸、甘肥、甜腻→积痰生热    {→痰浊内生→上干于肺→夙根
  ③进食海羶鱼虾蟹等发物→脾失健运
  古有“食哮”、“鱼腥哮”、“卤哮”、“醋哮”、“糖哮”。
  3.体虚病后
  素质不强——先天不足、肾气虚弱→易受外邪侵袭→“幼稚天哮”
  病后体弱——幼年患麻疹、顿咳或反复感冒、咳嗽日久→肺气亏虚→气不布津→痰饮内生;或阴虚火旺→蒸液为痰→痰热胶结
  神经因素:支气管粘膜下迷走神经感受器的易感性增高,常由呼吸道感染和寒冷空气或精神因素等的刺激所致,故多属内源性哮喘。
  病机
  ①发病——上述各种病因,既是引起哮病的病因,又是每次发病的诱因:气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等。
  ②基本病机——“伏痰”(宿痰)内伏于肺,每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触,致痰随气升,气因痰阻,痰气搏结,壅塞气道,肺管狭窄,气道挛急,通畅不利,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣气喘。
  ③病理因素——以痰为主,为痰阻气闭,以邪实为主。痰的产生,由于肺失宣发,或肺不主气,气不布津;脾虚不能运输水精;肾虚不能蒸化水液(阳虚水泛为痰,或阴虚虚火灼津为痰)→凝聚为痰,伏藏于肺→宿根(诱因)→哮病
  宿根——过去即有旧的病根。以哮病而言,伏痰为其主因。故一般认为痰
  为本病之宿根。
  病理因素除痰外,还有气、火、风、瘀等
  ④病位在肺,关系到脾肾
  发作期——主病在肺——邪实为主
  缓解期——肺肾脾,与五脏六腑皆有关联——正虚为主
  ⑤病机转化——由于病因不同,可有寒痰、热痰、寒包热哮之分
  因寒邪诱发——素体阳虚——痰从寒化——寒痰——冷哮
  因热邪诱发——素体阳盛——痰从热化——热痰——热哮
  痰热内郁,风寒外束——寒包热哮
  反复发作→正气耗伤;素体肺肾不足——虚哮
  寒热相互转化——寒痰内郁化热,或热证久延转从寒化
  从实转虚——病久反复发作{寒痰伤及三阴三阳}由实转虚…肺脾肾虚候
  热痰耗灼肺肾之阴
  虚实互为因果
  由于肺脾肾脏气虚弱——因虚生痰,因痰生病愈发愈重
  肺虚不能主气→肃降无权气不化津→痰浊内蕴肺虚卫外不固→易受外邪侵袭而诱发
  脾虚失于健运→积湿生痰→上贮于肺→肺气升降失常
  肾虚摄纳失常→阳虚水泛为痰或阴虚火炎灼津为痰→上干于肺→肺气出纳失常
  ⑥病情严重时——肺肾同病,病及于心,甚则喘脱
  大发作时——肺不能朝脉→血脉运行不畅→命火不能上济于心,或痰饮凌心痰
  浊蒙蔽心窍→心气心阳受累→喘脱
  诊查要点
  一、诊断依据
  1.多与先天禀赋有关,有过敏史或家族史。
  2.发作突然,发作时喉中哮鸣有声,呼吸困难,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,或口唇指甲紫绀。约数小时至数分钟后缓解。
  3.呈反复发作性,常因气候变化、饮食不当、情志失调、劳累等因素而诱发。发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。
  4.两肺可闻及哮鸣音,或伴有湿罗音。
  二、相关检查
  1.血常规:嗜酸性粒细胞可增高,如并发感染可有白细胞总数增高,中性粒细胞比例增高。外源性者血清IgE值增加显著,痰液涂片可见嗜酸细胞。
  2.胸部X线或CT检查一般无特殊改变,久病可见肺气肿体征、呈过度充气状态并发呼吸道感染可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。
  3.肺功能检查:发作期有关呼吸流速的全部指标均显著下降,重证哮喘气道阻塞严重,可使PaCO2上升,表现为呼吸性酸中毒。
  三、病证鉴别
  1.哮病与喘证
  哮——指声响言,为喉中哮鸣有声,是一种反复发作的疾病
  喘——指气息言,为呼吸气粗困难,是多种急慢性肺系疾病的一个症状
  关系——都有呼吸急促、困难;哮必兼喘,而喘未必兼哮
  2.哮病与支饮
  支饮——虽也有痰鸣气喘症状,但多逐渐进行性加重,病势时轻时重,发作与
  间歇的界限不清,咳与喘重于哮吼
  哮病——反复间歇发作,突然发病,迅速缓解哮吼声重而咳轻或不咳
  辨证论治
  一、辨证要点
  1.辩虚实
  发作时——邪实:当分寒、热、寒包热、风寒、虚哮;
  未发时——正虚为主:辨阴阳之偏虚,肺、脾、肾之所属
  日久不愈,虚实错杂——辨主次
  实          证      虚         证
  声  息 喘哮气粗声高 喘哮气怯声低
  呼  吸 呼吸深长,呼出为快 呼吸短促难续,吸气不利
  脉  象 有力 沉细或细数
  2.分寒热
  邪实者——分清寒痰、热痰、是否兼表
  二、治则治法
  宗丹溪“未发以扶正气为先,既发以攻邪气为急”之意,以“发作时治标,平时治本”为原则,区分寒热虚实,分别论治。
  《京岳全书?喘促》:“扶正气者,须辩阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气者,须分微甚,或散其风,或温其寒,或清其火,然发久者,气无不虚……攻之太过,未有不致日甚危者。”
  寒痰——温化宣肺
  发时(邪实)——攻邪(治标)——祛痰利气{ 热痰——清化肃肺
  喘脱—扶正固脱                    风痰——祛风涤痰
  正虚邪实—扶正+祛邪               寒包火——温清并用
  兼表证——解表
  肝气侮肺,肺气上逆—— 疏利肝气     兼俯实——泻肺通俯
  平时(正虚)——扶正(治本){ 辩阴阳——阳虚…温补;阴虚…滋养
  别脏腑——补肺、健脾、益肾
  临证所见,发作时,虽以邪实为主,亦有以正虚为主者;缓解期常以正虚为主,但其痰饮留伏的病理因素仍然存在 。故对哮证的治疗,发作时未必全从标治,平时也未必全持扶正,当标本兼顾。尤其是大发作有喘脱倾向时,更应重视回阳救脱,急固其本,若拘泥于“发时治标”之说,则坐失救治良机。
  平时当重视治本,区别肺、脾、肾的主次,在抓住重点的基础上,适当兼顾,其中尤以补肾为要着因肾为先天之本,肾精充足则根本得固。但在扶正的同时,还当注意参入降气化痰之品,以祛除内伏之顽痰,方能减少复发。
  三、证治分类
  (一)发作期
  1.冷哮证
  症状分析——①呼吸急促,喉中哮鸣如水鸡声…寒痰伏肺,遇寒触发,痰升气阻,
  壅塞气道,肺失升降;②胸膈满闷如塞,咳不甚,咯痰量少—
  肺气闭郁,不得宣畅;③痰色白、稀薄而有泡沫,或呈粘沫状—
  痰从寒化为饮;④面色晦滞带青,形寒怕冷——阴盛于内,阳气
  不得宣达⑤口不渴,或渴喜热饮——病因于寒,内无郁热;⑥天
  冷或受寒易发——外寒引动伏饮;⑦苔白滑,脉弦紧或浮紧
  证机概要——寒痰伏肺,遇感触发,痰升气阻,肺失宣降
  治法——温肺散寒,化痰平喘
  方药——射干麻黄汤    长于降逆平哮,治痰饮咳喘,“咳而上气,
  喉中有水鸡声,表证不著者
  或小青龙汤    解表散寒作用强,用于表寒里饮,寒象较重者
  方解——射干、麻黄…宣肺平喘,豁痰利咽      苏子、沉香…直折逆气
  干姜、细辛、半夏…温肺蠲饮降逆     蝉蜕、僵蚕…开肺闭、降逆气
  紫菀、冬花…化痰止咳
  五味子、大枣…敛肺补肺
  药理——麻黄:有收缩血管、兴奋中枢、抗过敏、、利尿、解热、镇痛、平喘、抑制细菌与病毒等作用;五味子肾上腺皮质样作用,并能增强细胞免疫、舒张血管与强心作用。麻黄去节的茎含麻黄碱,能松弛支气管平滑肌,并有宣肺平喘作用。伪麻黄碱有利水作用。在急性发作时,病人往往大汗淋漓,在多汗的情况下,仍可用较大剂量麻黄,因其平喘作用明显,喘平汗自止,汗出不止是喘甚之故。(张沛虬)
  加减——①痰壅喘逆不得卧…合三子养亲汤、皂荚
  ②表寒里饮,寒象明显…小青龙汤加苏子、杏仁、白芥子、橘皮等
  ③咽干口燥,痰涎稠粘,咯吐困难…加服祛痰灵
  ④沉寒痼冷,顽痰不化(喘哮甚剧,恶寒背冷,痰白呈小泡沫,舌
  苔白而水滑,脉弦缓有力)…紫金丹(每服米粒大5…10粒〈