热逼迫津液外越而见到了手脚出小汗，出微汗。“大便难而谵语者”，大便难是大便燥结的表现，求之不得谓之难，解不出来，谵语是阳明燥热上扰心神的表现。
  这样一个证候，热和实都具备，“下之则愈，宜大承气汤”，可以考虑用大承气汤。大承气汤这张方子，“上四味，以水一斗，先煮二物”，枳实、厚朴先煮，“去滓，内大黄”，大黄后下，“更煮取二升”，再去掉药渣滓，“内芒硝，更上微火一两沸”，芒硝很容易溶解于水，不用多煮，放上去之后，在火上开上一两开就可以了。“分温再服”，就是分两次吃，“得下，余勿服”，如果大便通了，就不要再吃了。所以这张方子，大黄是后下的，起到泻热通便的作用。
  大承气汤适应证的原文，我们这节课讲不完了，由于时间已经到了，我们这节课就到这里。下课以后，大家结合三承气汤适应证鉴别比较表，再回去复习一下有关三承气汤适应证的原文，看看能不能够把这三个承气汤应用的关键问题抓住，今后学会使用它。
  今天的课就到这儿，谢谢大家。
  第43讲阳明腑实证（3）、脾约证
  我们上次课以表解的方式跟大家作了三承气汤的鉴别比较，随后呢我们又跟大家学习了调胃承气汤适应证的原文，小承气汤适应证的原文，最后谈到了大承气汤适应证的一条原文，我们接着上次课往下看大承气汤适应证的原文。
  请大家打开讲义111页，看倒数第二行，“伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床、惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发潮热、谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。”这是第212条的内容。
  伤寒是一个外感病，或者用过吐法，或者用过下法以后，病没有好。
  这个“不解”不是指的太阳表证没解，而是指的这个病没有好。
  下面见到一些什么样的症状呢，“不大便五六日，上至十余日”，这就提示了有阳明里实的症状之一。“日晡所发潮热”，这个症状我们已经多次解释过了，这是阳明燥热内盛，热邪内敛，在平常情况下不能够发出来，所以平常可能不发热或者发烧比较低，在下午3点到5点的时候，古人把它叫作日晡，“所”呢是指前后左右，在日晡前后也就是申时前后，定时的发热，像江河湖海的涨潮退潮一样，所以把它叫做潮热。就因为这个时候，阳明经的阳气最旺盛，正邪斗争最激烈，所以发烧就比较高，因为这是里热证，不存在着寒邪伤表阳，温煦失司的问题，所以它不恶寒，不仅不恶寒，还可能反恶热。
  “独语如见鬼状”，这就是谵语。“若剧者，发则不识人”，这正是热盛神昏的表现，或者后世温病学家所说的热陷心包的特征。
  “发则不识人”是热盛神昏。“循衣摸床、惕而不安”，“循衣摸床”是热盛伤津，津竭正衰，津液耗伤之后正气虚衰的一种表现，出现了一种热盛躁扰不宁的特征。“惕而不安”是精神失养。“微喘”是阳明里实迫肺，肺气上逆。“直视”是指的两个眼睛呆滞凝视而没有神采，这是阳明燥热下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现。
  下面呢“脉弦者生，涩者死”，这个弦和涩是相对应的，涩脉提示了真阴已经耗竭，所以预后不良，脉还能够弦而不是涩，那提示了真阴还没有耗伤，所以它的预后还可能会好。“微者”就是证候轻一些的，“但发热谵语者”，只是有发潮热有谵语的，那就用大承气汤来治疗，严重的他认为用大承气汤治疗，它的疗效就可能把握不大，所以严重的，他没有说用大承气汤来治疗，他只是说阳明腑实证轻一些的，只是发潮热和谵语的用大承气汤来治疗。“若一服利，则止后服”，只要吃了一次，大便通了，那就是中病即止不可泻下过头。
  我们讲义上在这个条文里头附了一个参考资料，参考资料有一个医案记录2，就是112页，我们读一下这段原文，“江××，男，28岁，农民，于1961年9月16日初诊，突发腹痛腹胀，呕吐已一天，不发热，不恶寒，不能食，腹胀痛拒按，西医协助会诊，肠鸣音亢进，可闻到气过水声，腹部透视，中腹有两处较大液平，结肠充气，白细胞12000/mm3，中性70％，印象：肠梗阻，建议先服中药，舌苔黄厚，脉沉滑有力，二日未解大便，小便短赤，阳明腑气不通，可下之。下面用的这个方子，基本上是大柴胡汤加味，我正在想问大家，这个病例放在这里，这个病例能诊断为阳明腑实证不能？我们有同学说了，不能诊断为阳明腑实证，为什么？它没有全身热盛的证候，所以这个单纯性肠梗阻，充其量你只能诊断为它是个杂病的实证的腹满，所以要举典型的阳明腑实证的病例的话，你不能举它，这只能是大承气汤另外的适应证。这是大承气汤可以用于治疗单纯性肠梗阻，单纯性肠梗阻它属于杂病，它不属于热证，所以不能够诊断为阳明腑实证。
  这之所以读这个病例就是提醒大家，不要把肠梗阻当成阳明腑实证，因为它没有全身毒热的症状。当然另外一种情况例外，就是那个绞窄性肠梗阻，伴有肠壁血液循环障碍的，甚至伴有肠壁坏死，已经有了全身中毒症状了，那个时候你可以诊断为阳明腑实证，当然那个时候已经不能够用下法了，肠壁已经坏死了，泻下就会导致肠穿孔，那就会导致死亡，后面张仲景会说，肠梗阻都是以呕吐为主要表现的一个症状，除了腹满、腹痛以外，以呕吐为主要表现的，所以后面张仲景会说，“其人呕多，虽有阳明病，不可下”，那就是指的刚才这种绞窄性肠梗阻，肠壁循环障碍，甚至伴有肠壁坏死，已经有了发烧，可以诊断为阳明腑实证，但是因为它有明显的呕吐，不能够用下法。
  这是后话，我们以后再谈。
  下面看第241条，“大下后，六七日不大便”，不大便，这是一个症状，“烦不解”，这是有里热，“腹满痛”这是有里实热，“此有燥屎也”，这就是有燥屎。可见张仲景诊断有燥屎，他的根据是什么？他的根据是症状，有不大便、有烦不解、有腹满痛，这就是有燥屎，因此燥屎这个词，看起来它不是指的说，张仲景有透视功能，直接看到了这个人肠管里有屎球，不是这个意思，而是他通过症状判断，这就是燥热阻结的比较重了。为什么下后还有燥屎，这是因为，“所以然者，本有宿食故也”，之所以有这样的情况，是因为病人原来有食积内停，现在又得了阳明腑实证，泻了一次之后，它的实邪没有完全排泄干净，所以下后不解可以再下。
  前面说“若一服利，则止后服”，这是常规的情况，吃了一次药，大便通了，症状都缓解了，当然后面就不要再吃了。这里说下后可以再下，是因为它症状没有缓解，下后仍然有不大便，仍然有烦不解、仍然有腹满痛。
  汗后可以再汗，下后可以再下，和那个“得汗后，止后服”和这个“得下后，止后服”完全是根据具体情况下具体处理的，所以我们学习的时候，我们在临床应用的时候，也应当灵活对待。我们在太阳病篇不是学过嘛，伤寒发汗已解，半日许复烦（脉浮数者），可以再发汗，宜桂枝汤吗，那是汗后可以再汗。我们学241条是下后可以再下，这样就提示我们在临床上，应当灵活对待。治疗以后，根据随后的临床现象，来确立新的处理方法。
  242条“病人小便不利”，这是津液被伤了。“大便乍难乍易”，大便难是燥热阻滞，大便易是燥热下迫。这个燥热下迫的概念我们上次课在讲那个表的时候已经提到。
  阳明燥热损伤津液的途径有三个，一个烦热逼迫津液外越表现为汗，第二个燥热逼迫津液偏渗表现为多尿，第三个烦热逼迫津液下泄表现为下利，这个下利拉的不是粪便而是肠液，肠液分泌多，也是机体排除邪气的一种表现方式，所以这里的大便难呢，是燥热阻结，这里的大便易呢，是燥热下迫，是津液下泄，所以它解大便就比较容易了，还没有达到那个下利清水、色纯青的地步，因此大便乍难也是燥热，大便乍易也是燥热，这真是成也萧何，败也萧何。“时有微热”就是微有潮热，时就是定时，定时有微热，那不就是微有潮热吗？它潮热不严重。“喘冒不能卧”，这是燥热上攻，肺气上逆，就可以出现喘，冒呢是头晕目眩，那是燥热上攻，清阳被扰。所以仲景就凭上述的小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧，这些症状来判断是“此有燥屎也”，说这是有燥屎，用大承气汤来治疗。这又证明，它判断燥屎是根据病人的临床症状。
  下面我们看第252条，“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”一个外感病，六七天的时候，病情当然就容易发生变化了，“目中不了了，睛不和”，有的注家说目中不了了是视物不清楚，那就应当是病人的一个主诉症状，病人说大夫我看东西不清楚，你看看书上这五号字，我怎么看不见。现在这个病人已经发展到眼睛都呆滞凝视无神的状态了，他还能够主诉说大夫我看东西不清楚这样的话吗？所以我觉得，目中不了了不是病人的一个主诉症状，而是医生看到的一个客观现象，是他两目呆滞凝视无神，目中不了了就是目睛昏暗，不清爽，没有光泽。你看这个小孩眼睛黑白分明，亮亮的，闪着光。看年轻人的目光，炯炯有神，这是精、气、神充足的一种表现。而我们看到的这个病人，眼睛昏暗无神，没有神采，两个眼睛呆滞凝视，像那个羊的眼睛一样，这不正是阳明燥热内盛下伤肝肾之阴，肝肾阴精被伤，目睛失养的表现吗？这实际上也是一种失神的表现，肝肾阴精被伤，目睛失养，实际上也是失神的表现。所以我觉得“目中不了了，睛不和”是医生望诊所看到的现象，而不是病人主诉看东西不清楚。“无表里证”并没有明显的潮热，“心中懊恼，大汗出”，从外表上可以看得到的热证。也没有明显的绕脐痛、腹满痛，腹大满不通这些里证，只要有大便难，只要有身微热，这就是实！不仅是实，你还要用大承气汤来急下阳明燥热。后世医家就觉得，前面呢有谵语，有潮热，只是因为脉滑而疾，症状象大承气汤的适应证而脉象不象，张仲景还小心翼翼的用小承气汤，先试探试探它是不是转气？转气以后呢他还是继续用小承气汤，而不用大承气汤，小心翼翼。可是到了条呢，大便难，身微热者，无表里证，只是目中不了了，睛不和，他就冒然用大承气汤，还要急下，所以觉得不大好理解，因此就给它补充上，要想急下的话，一定有潮热谵语，要想急下的话，一定有绕脐痛，腹满痛、腹胀满不通。实际上这个补充是画蛇添足，为什么这么说，病人到了失神的地步，到了正气大衰的地步，到了肝肾阴精被伤的地步，他的机体的反映能力，他对邪气的抗病能力就大大下降了，所以那个正邪相争很激烈的临床症状，它就表现不出来。
  前些日子我看一个肝移植的病人，这个病人本来要选为我们国家的科学院院士的，结果他得了肝病，一检查是肝癌，在天津做的肝移植，因为他是我们国家很难得的人才。这个人原来的性格和脾气，特别特别的好，特别宽怀，特别大度，在家中是个长子，上面孝顺父母，下面关爱自己的弟弟妹妹，在单位也是一个非常出类拔萃的工作优秀，待人接物都是非常宽厚的，一个长者风度的人。做完肝的移植以后，这个移植效果还不错，他活下来了，从此性情大变，变的暴躁，变的自私，变得无情。
  他妈妈去看他的时候说，儿子呀，你还有什么事情给妈妈交待啊？
  回去回去回去，我什么都没有交代的了。
  他妈妈说，你怎么变成这个样子？
  我就这个样子。
  所以让别人觉得丝毫不能理解，怎么这个样子，六亲不认。他还有更多绝情的话，六亲不认。他的妹妹曾经是我的学生，就跟我说这件事情，我说你知道给他提供肝移植的是什么人吗？她说“我知道，是在石家庄抢银行枪毙的人，你想抢银行的人他能去认六亲吗？他能对别人宽厚吗？
  就这么一个肝脏给移植到他身上，他的性格大变。
  随着现代自然科学的发展，现代医学确实取得了许多举世瞩目的成绩，器官的移植也挽救了成千上万的生命。但是许多情况下，一些重要器官的移植，心脏的移植，肝脏的移植，成功了以后，肾脏的移植问题不大，对心理性格的影响问